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24 h动态血压和脑卒中、认知功能的关系 　　【摘要】 高血压作为脑卒中的重要危险因素之一，对认知功能损害的影响已得到广泛关注和认识，随着20世纪60年代开始的无创动态血压监测技术的发展，24 h动态血压（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）能提供24 h血压的变化情况，获得更多的血压数据，避免偶测血压的偶然性，指导合理的选择降压药物。目前ABPM和脑卒中、认知功能障碍的关系被重视。昼夜血压变化的节律、晨峰血压、动态脉压与脑卒中和认知功能障碍的关系被越来越多的研究证实。 　　【关键词】 24 h动态血压变化； 脑卒中； 认知功能 　　中图分类号 R5 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2014）24-0154-03 　　在日常的诊疗过程中高血压的诊断和治疗一般源于偶测血压，而高血压作为一种慢性疾病，其对靶器官的损害严重影响人们的生活，目前越来越多的研究认为，动态血压变化能更好的预测脑卒中的发生，动态血压变化与认知功能的关系更加密切，本文针对ABPM、脑卒中、认知功能损害的关系作一综述。 　　1 24 h的动态血压变化和脑卒中 　　生理情况下动态血压呈“双峰一谷”清晨醒后血压渐高，6∶00-8∶00为第一峰，此后下降并趋于稳定，下午4∶00-6∶00为第二峰，夜间2∶00-3∶00点血压最低。动态血压监测能显示24 h态血压变化曲线、24 h平均血压、白天及夜间平均血压，工作平均血压、每小时血压升高的比例，判别血压昼夜变化的节律。近年来的研究提示，动态血压与脑卒中的关系更加密切[1]。在日常诊疗过程中高血压的诊断和治疗一般基于诊所偶测血压的测定，但这种方法受到很多因素的影响，比如：“白大褂效应”、“患者自身因素等”，而动态血压比诊所偶测血压（office BP，OBP）能更好的预测脑卒中的发生。第一个证据关于ABPM与首发脑卒中的关系来自于Nkubo.T研究，该研究纳入1464例无卒中病史的患者，研究发现24 h ABPM比OBP能更好的预测脑卒中发生风险，且白天的血压比夜间血压更能反映脑卒中的风险[2]。之后，Theohasan study研究发现24 h的单纯收缩期高血压（isolated systolic hypertension ISH）中风风险很高[3]。 　　1.1 昼夜血压变化（circadian dipping patterns，CDP）与脑卒中 　　昼夜血压变化分为4型：杓型（dippers），夜间较白天血压下降10%；非杓型（non-dippers），夜间较白天血压下降20%。目前认为，血压呈杓型分布是相对健康的类型，而血压昼夜变化的节律与脑卒中的发生可能有密切的关系。几个横断面研究发现非杓型高血压比杓型高血压有更多的临床和亚临床的靶器官损害证据。Maa等[4]认为极度杓型与脑血管疾病更相关，更易发生：无症状性脑梗死（silent cerebral infarcts，SCI）、脑白质病变（white matter lesios，WML），其原因可能为夜间的低灌注造成。洪淇[5]研究认为，非杓型高血压患者血管炎症反应以及早期肾功能损伤程度比杓型者更严重。Metoki等[6]的研究证实，极度杓型颈动脉内膜中层厚度和心血管发病率和死亡率风险更高，特别是脑卒中的风险。综上，血压节律变化脑卒中发生更高可能是因为夜间血压持续升高，血压昼夜节律性消失，心血管系统长期处于负荷状态，导致动脉硬化的形成和发作，而引起脑卒中的发生。 　　1.2 晨峰血压和脑卒中 　　24 h内血压变异程度最大的时间是在清晨，即是从睡眠状态转为清醒状态并开始活动时，血压从相对较低的水平上升到相对较高的水平，甚至达到一天内最高的水平，这种清晨血压急剧上升的现象称为晨峰血压（morning blood pressure surge，MBPS）。目前，关于晨峰血压与卒中发生的相关性也已被很多研究证实[7-8]。而晨峰血压是通过何种机制导致了卒中发生，尤其是缺血性卒中，还不是很清楚。根据陈伟等[9]的研究推测，晨峰血压很可能是通过血流速度的突然变化从而导致颈动脉尤其是分叉处形成湍流，继而形成较高的剪切力，导致已形成的不稳定斑块（比如溃疡斑块）脱落从而形成栓子，最终导致动脉-动脉栓塞。今后可能还需要更多的前瞻性研究和meta-analyses进一步明确晨峰血压导致脑卒中的机制。 　　1.3 动态脉压（ambulatory pulse pressure，APP）和脑卒中 　　收缩压是反应大动脉顺应性的指标，舒张压是反映外周血管阻力的指标。研究提示，50岁以前的高血压患者舒张压与收缩压上升是同步的，而高龄高血压患者往往收缩压升高舒张压反而下降[10]，这部分患者发生心脑血