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胆囊管残株结石11例治疗分析 江苏省兴化市第二人民医院普外科 翟晓红 徐德育（225700） 【摘要】 目的 分析胆囊管残株结石的发生原因及防治。方法 回顾总结1996年2月～2007年3月收治的11例胆囊管残株结石再手术的临床资料。结果 胆囊管残株均为炎症性，结石为胆固醇性或混合性。全组均痊愈。结论 胆囊管残株结石均需手术治疗，重视Calot三角的解剖是手术成功的关键。应做好胆囊切除手术，预防胆囊管残留。 【关键词】 胆囊切除术 胆囊管残株结石 防治 胆囊切除术是外科常见手术，术中胆囊管残留过长（超过1cm）并不少见。若残留胆囊管并发结石、炎症时，常会发生一系列临床症状，称胆囊管残留综合征。本文回顾总结1996年2月～2007年3月收治的11例胆囊管残株结石再手术的临床资料，对其发生原因和防治方法进行探讨。 资料与方法 临床资料 本组11例，男9例，女2例。年龄47岁～73岁，平均年龄56.2岁。行开腹胆囊切除术（OC）7例，腹腔镜胆囊切除术（LC）4例。病程9个月～22年。 临床表现 本组11例均有反复上腹或右上腹疼痛表现。伴有消化不良、恶心、呕吐等消化道症状者7例；伴有黄疸3例；伴发热2例。 治疗 本组11例均行手术治疗，切除胆囊管残株。其中2例合并胆总管结石，同时行胆总管切开取石、“T”形管引流术。 结果 11例胆囊管残株病理结果均为炎症，结石分别为胆固醇结石或混合性结石。术后1例并发切口裂开，切口脂肪液化，经换药后愈合。全组均痊愈出院。随访1～3年，结合临床和影像学诊断，均无胆囊管残留，无胆总管结石残留或再生。1例发生粘连性肠梗阻，保守治疗好转。 讨论 自1882年首例开腹胆囊切除术及1987年首例腹腔镜胆囊切除术施行以来，胆囊切除术已被证明为一安全、有效的术式，成为外科最常见的手术之一。由于胆道系统的变异性等原因，胆囊切除术后残留病变时有发生。这其中胆囊管残留过长（＞1cm）占有很大比例。由于胆固醇代谢障碍等因素的存在，残留的胆囊管内容易形成结石[1]，即胆囊管残株结石。结石可引起局部炎症，或进入胆总管，表现一系列临床症状，多需要行再次手术治疗。 胆囊管残留的原因：⑴解剖变异。胆囊管大多呈锐角汇入肝总管的右侧壁，但常有变异，可经肝总管前方或后方至其左侧壁或后方与之呈锐角汇合，或与肝总管平行至十二指肠第一段后方与之汇合，或与右肝管汇合等[2]。术者没有重视其变异情况，未充分游离胆囊管，致其残留。⑵病理改变。由于胆囊炎症致Calot三角区充血、水肿、粘连或纤维增生，致局部解剖不清，分离困难。或术者经验不足，担心损伤胆管，放弃对胆囊管的仔细解剖和分离，使胆囊管残留。甚至有些胆囊因解剖异常或病理改变，呈葫芦状形态，术中仅切除了部分胆囊，而遗留了胆囊颈管部。⑶其它原因。如患者过度肥胖，脂肪堆积，使解剖关系不清楚。或麻醉不佳、切口过小，使Calot三角区暴露不好。LC术者操作技术欠佳，对胆囊管解剖不够充分，尤其当胆囊动脉与胆囊管紧密粘连，不易分离时，将胆囊管与胆囊动脉同时夹闭、切断，而使胆囊管保留过长。 胆囊管残株结石的诊断。依据有胆囊切除手术史，有上腹或右上腹反复疼痛，伴恶心、呕吐、纳差及发热、黄疸等胆道感染的表现。结合影像学资料，包括B超、CT、MRCP、ERCP等，大多可作出明确诊断。少数病例术前诊断胆总管结石，术中发现为胆囊管残株结石，或胆总管结石合并胆囊管残株结石。 胆囊管残株结石防治体会：⑴胆囊管残株结石明确诊断后，均需手术治疗。以切除胆囊管残留病灶，消除症状。防止因慢性炎症刺激，发生残株癌的可能[3]。⑵再次手术因肝脏面广泛粘连，结肠肝曲、十二指肠、胃窦等都有可能粘连覆盖于肝门部及肝外胆管，使解剖结构异常复杂，术者对此要有充分的认识和准备。应沿肝脏面锐性分离至肝门部，找见肝总管，再沿肝总管找胆囊管。分清胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后，仔细剥离胆囊管，予以切除。⑶术中胆囊管解剖关系不清楚或解剖困难，特别是胆囊管汇合于胆总管后方，粘连紧密时，不可强行分离，以免损伤门静脉、肝动脉等血管。可切开胆总管，寻找胆囊管的开口，沿此开口分离出胆囊管，并予以切除。⑷应重视胆囊切除手术，避免胆囊管残留。术中要仔细解剖胆囊管，确定胆囊管与胆总管真正汇合口后，再予切断。不能因为怕医源性胆道损伤，而残留过长胆囊管，甚至残留结石于胆囊管残株内。我们主张采取顺逆结合法切除胆囊，即先分离出胆囊动脉和胆囊管，予以结扎。再从胆囊底部分离胆囊。这样既可有效避免肝外胆管损伤，又可防止结石残留和胆囊管残留。⑸正确认识腹腔镜中转开腹手术的必要性，不可片面追求LC的成功率。对Calot三角解剖困难者，应及时中转开腹手术，而不应勉强切除部分胆囊，造成胆囊残株炎、残株结石等并发症的发生。 参考文献 1 武正炎，主编．普通外科手术