女性养老 问卷.docVIP

江苏省城乡女性老年人养老服务体系 调查问卷 访问地点： 省 自治区、直辖市 ___________________ 市（区） ____________________ 街道（镇） ____________________ 居（村）委会 _______________________ 家 庭 地 址：________________________________________________________ 访问记录： 访问次数 访问日期 成功访问 不在家 拒绝访问 其他（详细注明） 1 月 日 2 月 日 3 月 日 访问员签名：________________________ 日期：2010年____月____日 督导员签名：________________________ 日期：2010年____月____日 录入员签名：________________________ 日期：2010年____月____日 *********************************************************** 一、基本情况 1 您的年龄是多少周岁？ _________周岁 2 您的文化程度： 1不识字 2私塾 3小学 4初中 5中专/高中 6大专 7大学及以上 □ 3 您目前的婚姻