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心脏超声检查对血流动力学的评估 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.10.031 　　心脏超声检查自20世纪80年代开始被重症医学界的先驱者尝试应用于血流动力学不稳定患者的临床评估中，在与其他评估指标如中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PA）、血乳酸水平（Lac）等比较时，表现出更加优越的准确性。近年由于中心静脉压对容量复苏效果反应的阴性结果相继出现，肯定了心脏超声对其评估的重要地位[1]。西方国家在部分教学医院已开展重症科与急诊科医师床旁超声的操作培训证明，这些医师在经过短期训练后完全能够胜任心脏超声检查，与超声专业医生相比更能结合临床情况对获得参数给出合理的解读、临床应用以指导对治疗调整[2]。在我国近些年也进行了相关研究得出急诊科医生在经过强化培训后能够进行床旁心脏彩超评估[3]。 　　与传统的血流动力学评估参数相比，心脏超声检查存在以下优势：①快速：数分钟或十几分钟内可以完成全部心腔评估；②解剖宽度：能够囊括心脏瓣膜和心包膜的评价；③无创；④直观：能够同时获得结构及功能的两套结果，较肺动脉漂浮导管更加直观；⑤舒张功能异常、高动力性梗阻、急性右心衰竭均能够通过超声检查诊断；⑥可重复性：由于床旁超声机的普及，使得心脏超声检查变得易于反复进行；⑦价格低廉：比动脉漂浮导管、脉搏指示连续输出量监测仪、中心静脉导管及压力监测仪更加物美价廉[4]。因此2011年美国心脏病学院基金会确定心脏超声检查为重症患者评估的常规手段，并作为血流动力学不稳定患者的首选评估方法[5]。 　　本文将对心脏超声对危重患者的血流动力学评估参数进行进一步探讨。 　　1 心脏超声检查可作为前负荷的评估手段 　　对于低血容量性休克和感染性休克的患者早期的复苏治疗最主要为容量复苏，但过量的容量负荷不仅会降低氧输送而且会造成包括肺水肿和心肺功能衰竭在内的一系列不良反应。既往较为常用的前负荷评价指标多为有创伤检查，相比之下，心脏超声检查具有无创或者部分有创的特点，因此更容易操作。目前被广泛认可的前负荷评估的超声指标包括下腔静脉塌陷指数（IVC-CI）和每搏输出量（SV）。近年发现上腔静脉同样可作为前负荷及液体复苏反应的监测指标[6]，因其相对表浅，且仅在胸腔内走行，因此不同于下腔静脉会受到多重因素的影响。且可以作为机械通气患者前负荷评估以及液体复苏反应的良好指标，研究发现如该值大于36%表明需增加补液量以提高心排量，敏感性为90%、特异性为100%[7]。另一指标是通过多普勒技术测量每博输出量，研究显示在低血容量未治疗的患者组中每搏输出量随呼吸周期波动较液体复苏治疗完成组明显，特别适用于自主呼吸明显的患者评估。 　　此外，由于左室充盈受限提示等容舒张时间的下降，因此左室舒张功能指标也可作为前负荷及液体复苏监测指标，比如组织多普勒图像和彩色M型多普勒血流传播速度。组织多普勒图像是测量心肌收缩速度的参数，可预测肺动脉毛细血管楔压，目前认为该值超过15时，与左室舒张末压升高有关，特别在脱机困难的机械通气患者左室功能评估和感染性休克或危重症患者的预后评估中都是较好参数[8-9]。而彩色M型多普勒血流传播速度同样可用来预测肺动脉毛细血管楔压，从而反映左室舒张功能，但由于参数获取困难因此临床上使用较少。 　　在临床上进行容量评估时，还常常将心脏超声与直腿抬高试验相结合，该实验可模仿快速容量扩增，且不受患者通气状况影响而广泛被操作。此外心脏彩超对舒张功能的评估有可能与某些疾病的病死率有关，比如Mourad等[10]关于肿瘤患者合并感染性休克的患者早期心脏舒张功衰竭的研究认为，舒张功能衰竭是独立的病死率相关因素。 　　2 左室收缩功能的评估 　　在对难治性休克患者的液体复苏治疗前，心室功能的评估远较血管活性药物和正性肌力药物的使用要更具临床意义。 　　2.1 左室收缩功能的评估 　　最传统的心脏超声评估左室收缩功能参数即为左室射血分数的计算，射血分数在心肌收缩功能受损后能够非常敏感地反映受损情况，但该运算存在较多限制，并不单纯反映心肌收缩能力。近年的研究发现，结合其他参数和多普勒技术获得的新型参数，如二尖瓣E峰与室间隔比值、二尖瓣瓣环收缩期位移和Tei指数等也可作为心肌收缩功能的评估指标。除此之外目测超声运动、测量心输出量、左室流出道收缩期峰流速等均可作为评估手段。 　　2.2 右室收缩功能的评估 　　传统的测量指标包括较直观的右心室内径、左右心室内径比值、室间隔运动方向、右心室室壁厚度，右心室射血分数等，但由于右心室并非圆柱体，除非借助其他手段或采用3维显像，否则难以测定容积值。同左心收缩功能测量参数相同，右心的观察指标也有一系列结合数据运算和多普勒检查技术后得出的参数，以反映右心功能。此外，收缩期肺动