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植入性胎盘保守治疗病例分析 　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.026 　　作者单位：310006 杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院 产科（柴 芸、赵伟、栗宝华、贺晶） 　　通信作者：贺晶， Email： hej@zju.edu.cn 　　植入性胎盘是临床处理极为棘手的产科情况。对于严重胎盘植入导致不可控制的产后出血患者施行子宫切除无需置疑，但对部分胎盘植入患者如何选择有效的保守治疗方案是产科医生特别关注的问题[1-3]。目前尚缺乏各种保守治疗方法的选择及对其有效性和安全性的相关大宗报道。为此，本研究回顾性分析近8年本院收治的植入性胎盘进行保守治疗的病例，分析比较不同治疗方法的有效性、安全性以及对预后的影响。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　收集2004年1月至2011年12月间在本院住院治疗的产后植入性胎盘残留的病例共59例。胎盘植入诊断主要通过B超[4-5]或MRI[6]影像学诊断；宫腔钳刮术后取出胎盘组织均送病理检查，病理诊断支持胎盘植入诊断。59例病例根据所采用的治疗方法不同分为3组：第1组：.单药氨甲喋呤分疗程治疗组（17例）；第2组：氨甲喋呤治疗+刮宫术组（27例）；第3组：氨甲喋呤治疗+双子宫动脉栓塞术+刮宫术组（15例）。 　　1.2 临床资料 　　记录每位产妇的一般临床资料：年龄、孕次、产次、是否疤痕子宫、本次分娩方式，和植入性胎盘相关临床参数和残留胎盘组织体积、胎盘植入部位、植入深度，治疗前后血浆绒毛膜促性腺激素（HCG），出血情况（采用容积法+称重法统计出血量）、是否感染，治疗方式，住院天数。 　　1.3 随访 　　所有病例随访两年。预后指标：月经恢复情况，是否再孕；失败指标：子宫切除或产妇死亡[7]。 　　1.4 统计学方法 　　采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。经方差齐性检验，采用成组t检验及χ2检验，多因素相关分析采用Logistic回归模型。以P0.05为差异具有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 临床参数比较 　　3组病例一般临床资料比较：年龄、孕次、产次经t检验，两两比较差异均无统计学意义（P0.05）。疤痕子宫比例、本次分娩方式为剖宫产比例经χ2检验两两比较，差异均无统计学意义（P〉0.05），见表1。 　　残留胎盘植入子宫的部位及深度经χ2检验两两比较差异均无统计学意义（P0.05）。用药前HCG值第一组低于其他两组，差异具有统计学意义（t1-2=2.54，P1-2=0.02； t1-3=2.53，P1-3=0.02）；其余两组间差异无统计学意义（t2-3=0.01， P2-3=0.99）。经氨甲喋呤治疗后HCG值第三组明显高于前两组，差异具有统计学意义（t1-3=2.32，P1-3=0.03；t2-3=2.46，P2-3=0.03）；前两组差异无统计学意义（t1-2=0.18， P1-2=0.86）。胎盘残留体积第一组小于其他两组，差异具有统计学意义（t1-2=1.31，P1-2=0.01； t1-3=0.34，P1-3=0.001）；后两组差异无统计学意义（t2-3=1.13， P2-3=0.26）。出血情况比较第三组高于前两组（χ2=5.78，P=0.056），尤其比第二组高，差异具有统计学意义（χ2=3.96，P=0.047）。第三组感染率最高，而第一组最低，但差异无统计学意义（χ2=3.79，P=0.151）。住院治疗时间第一组比其他两组更短，差异具有统计学意义（t1-2=2.21， P1-2=0.03； t1-3=2.27，P1-3=0.03）；后两组间差异无统计学意义（t2-3=0.32， P2-3=0.75）。三组预后因素比较子宫切除率（χ2=1.72，P=0.42）和月经恢复情况（χ2=1.55，P=0.46）以及再孕率（χ2=0.17，P=0.92），差异均无统计学意义（P0.05）。见表2。三组均无产妇死亡。 　　2.2 预后影响因素分析 　　各预后指标经Logistic回归模型分析得出：保守治疗失败行子宫切除的独立影响因素依次为感染（Wals=5.975， P=0.015）、孕次（Wals=5.016， P=0.025）、出血（Wals=4.621， P=0.032）；月经恢复的独立影响因素为感染（Wals=7.592， P=0.006）；再孕的独立影响因素是感染（Wals=9.649， P=0.002）和残留胎盘体积大小（Wals=4.664， P=0.031）。 　　3 讨 论 　　子宫切除术仍然是目前治疗异常胎盘植入的经典方法[1]。但是产科子宫切除术存在手术风险高，周围脏器损伤以及永久性丧失生育功能等不利因素。保留子宫的保守治疗可