椎弓根螺钉内固定治疗不稳定胸腰椎骨折35例疗效分析.docVIP

椎弓根螺钉内固定治疗不稳定胸腰椎骨折35例疗效分析 　　【摘要】 目的 探讨椎弓根螺钉（AF钉）内固定治疗不稳定胸腰椎骨折的临床疗效。方法 采用经后路植入AF钉对35例不稳定型胸腰椎骨折患者进行治疗， 测量手术前与末次随访时的伤椎高度、后凸角， 对合并神经损伤患者进行Frankel评分， 评价临床疗效。结果 患者随访时间6～24个月， 术前与末次随访相比， 伤椎平均高度由术前37%～69%恢复到80%～98%；后凸角由术前的20～37°恢复到0～11°；按Frankel分级：A级3例无恢复， B级7例恢复到C级6例， 1例无恢复；C级11例均恢复至D级；D级8例恢复到E级6例， 2例无恢复。结论 AF钉内固定治疗不稳定型胸腰椎骨折能使伤椎得到良好的复位， 重建脊柱的稳定性， 促进脊髓损伤患者的神经功能恢复。植入胸椎椎弓根螺钉时风险较大， 但只要熟悉胸椎椎弓根解剖特点， 选择合适直径椎弓根螺钉， 并注意螺钉植入的方向、深度， 仍然可以获得满意的临床疗效。 　　【关键词】 胸腰椎骨折；内固定；椎弓根螺钉 　　后路椎弓根螺钉内固定是胸腰椎骨折常用的治疗方法， 绝大部分不稳定胸腰椎骨折可通过经后路椎弓根固定， 复位骨折， 恢复脊柱的稳定性， 且操作简便， 固定可靠。本院2007年4月～2012年2月采用经后路椎弓根内固定系统治疗不稳定型胸腰椎骨折35例， 取得满意临床疗效， 现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 本组35例患者中男21例， 女14例， 年龄18～67岁， 平均年龄38岁。致伤原因：高处坠落伤19例， 车祸伤10例， 重物砸伤6例。骨折按Denis[1]分型为爆裂性骨折19例， 压缩性骨折13例， Chance骨折3例。神经功能按Frankel分级：A级9例， B级7例， C级11例， D级8例。术前常规行脊柱X线片及CT扫描检查， 测量伤椎高度、脊柱后凸角， 部分患者行脊柱MRI检查仪以了解脊髓受损情况。伤后至手术时间2～14 d， 平均间隔3.5 d。 　　1. 2 手术方法 本组病例均采用气管插管全身麻醉， 患者俯卧位于自制的“U”型软垫上， 使腹部悬空， 作者常规于体表放置一金属物， C臂机透视下定位伤椎， 不但可以明确手术切口位置， 也可避免椎弓根钉错误植入非固定椎体。以定位的伤椎为中心作后路正中切口， 显露伤椎与上下相邻椎体的棘突、椎板、关节突关节后， 按Weinstein定位法[2]确定椎弓根入钉点， 手椎开口后， 用椎弓根探子缓慢旋转进入， 此时要体会手感， 注意保持SSA角（矢状角）及TSA角（与后正中线夹角）。椎弓根钉道确定后插入定位针， 再次透视明确定位针位置、角度、深度。证实无误后沿定位针方向拧入4枚椎弓根螺钉， 根据椎体压缩程度选择适合角度连接杆， 撑开复位。第3次透视了解椎弓根螺钉的位置、长度。根据术前脊髓损伤程度及术中椎体复位情况决定是否行椎板切除减压。术中行椎管减压者放置一枚负压引流管即可， 否则两侧椎旁均应放置负压引流管。术后预防感染， 卧床4～6周后支具保护下离床并逐渐进行功能锻炼。 　　2 结果 　　所有患者术中无脊髓、神经根的继发性损伤， 切口一期愈合， 无感染发生。患者随访时间6～30个月（平均22个月）， 术前与末次随访相比， 伤椎平均高度由术前37%～69%恢复到80%～98%；后凸角由术前的20～37°恢复到0～11°；按Frankel分级：A级3例无恢复， B级7例恢复到C级6例， 1例无恢复；C级11例均恢复至D级；D级8例恢复到E级6例， 2例无恢复。本组35例分别于术后8～30个月（平均18个月）取出内固定物， 其中出现椎弓根钉松动撬起5例， 椎弓根螺钉断裂2例（3枚螺钉）， 螺钉弯曲1例。 　　3 讨论 　　胸腰椎爆裂性骨折后会造成后柱的严重损伤， 碎裂的骨折块凸入椎管内， 压迫脊髓或马尾神经， 加之周围组织水肿， 患者会出现明显的脊髓神经功能障碍。采用经椎弓根内固定治疗不稳定型胸腰椎骨折能使伤椎得到良好的复位， 重建脊柱的稳定性， 为脊髓损伤的恢复创造了有利环境[3]。 　　不稳定型胸腰椎骨折治疗目的是恢复伤椎高度， 重建脊柱的稳定性， 同时恢复椎管容积， 彻底减压， 还可以促进脊髓损伤患者的神经功能恢复。准确掌握椎弓根植入技术是确保手术获得成功的关键。作者认为， 首先要熟悉椎弓根置钉部位的局部解剖， 掌握椎弓根钉入点的定位方法。研究认为， Weinstein定位法（上关节突外缘垂线与横突中轴线交点）定位准确， 腰椎“人字脊”恒定存在， 术中也可以参照。其次， 要掌握进钉方向（SSA角及TSA角）和深度， 拧入椎弓根钉时要体会手感， 阻力应呈均匀增加， 缓慢进入。最后， 术中要有C臂X光机透视， 不要盲目操作，