培训课件--胸科手术单肺通气技术.pptVIP

肺大泡结扎手术 麻醉方法基本类似于肺叶手术 术前存在气胸的病人，麻醉诱导前需先行闭式引流 IPPV时要注意控制气道压力 感谢大家的聆听 胸科手术：肺叶手术、食道手术、纵膈手术、气管重建术、心脏手术、胸内大血管手术 * 肺大泡破裂出血导致血气胸 * 一般继发于小支气管的炎性病变，如肺炎、肺结核或肺气肿，也有一些病因不清的特发性肺大泡。小支气管发生炎性病变后出现水肿、狭窄，管腔部分阻塞，产生活瓣作用，使空气能进入肺泡而不易排出，致肺泡腔内压力升高；同时炎症使肺组织损坏，肺泡壁及间隔逐渐因泡内压力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含气囊腔。继发与肺炎、肺结核多为单发，肺气肿多发。 肺大泡破裂引起自发性血气胸，一般缘于气胸发生时胸膜腔粘连带撕裂，其中的小血管断裂所致。 所导致的胸痛，呼吸困难，通气血流比例失调 * 较小的、数目少的单纯肺大泡可无任何症状，有时只是在胸片或CT检查时偶然被发现。体积大或多发性肺大泡可有胸闷、气短等症状。尤其是体积超过一侧胸腔容积1/2的巨型肺大泡，或合并有慢性阻塞性肺病的病人常会有明显胸闷、气短等症状。大泡内感染可出现肺部感染症状。少数肺大泡病人有咯血和胸痛等症状。 自发性气胸 (spontaneous pneumothorax) ：是肺大泡病人最常出现的并发症。常因剧烈咳嗽、屏气或运动，使肺内压力骤然升高，导致肺大泡破裂，肺内气体进入胸膜腔而产生。病人临床表现为突发胸痛、喘憋、咳嗽及呼吸困难，体格检查可见患侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，严重时可见气管向健侧移位。病人症状的严重程度取决于气胸量的多少及是否伴有基础肺部疾病。 临床最常见的自发性气胸是一种既往没有基础肺部疾病的自发性气胸，称为原发性自发性气胸(primary spontaneous pneumothorax)。病人多数为瘦高体型的青年男性，起病常无明显诱因，表现为突然出现的呼吸困难、胸痛等。绝大多数原发性自发性气胸经手术证实是肺大泡或胸膜下小泡破裂所致。 2.自发性血气胸(spontaneous hemopneumothorax)：少数肺大泡病人可出现突发的自发性血气胸，一般缘于气胸发生时胸膜腔粘连带撕裂，其中的小血管断裂所致。病人除了气胸症状外，还可有头晕、心悸、面色苍白等失血症状。胸片检查可见胸膜腔内液气平。部分病人表现为进行性血胸，病情凶险，需紧急处理。 * 手术的适应证是： 1. 肺大泡体积大，占据一侧胸腔的1/3～1/2以上，临床上有症状，而肺部无其他病变 的患者，手术切除肺大泡可以使受压肺组织复张，呼吸面积增加，肺内分流消失，动脉血氧分压提高，气道阻力减低，通气量增加，患者胸闷、气短等呼吸困难症状可以改善（图2）。 2. 肺大泡破裂引起的自发性气胸，可以经胸穿、胸腔闭式此流等非手术疗法治愈，但 反复多次发生的自发性气胸应采取手术方法治疗。手术中结扎或缝扎肺大泡，同时可使用做胸膜摩擦使胸膜粘连固定，防止气胸复发。 3. 合并血气胸的患者临床症状有时很重，常有胸痛、呼吸困难，同时也会有内出血的一系列表现，临床上应密切观察病情变化，在短时间内采取非手术措施，如输血、胸穿等，症状无明显改善时，应果断地行开胸探查。此时往往有较大的活动出血，非手术治疗观察时间过长常常延误病情，预后不如手术止血好。 4. 肺大泡反复感染者建议积极手术治疗。 手术中应尽可能多的保留健康肺组织，力争只作肺大泡切除缝合术，或局部肺组织楔形切除术，避免不必要的肺功能损失。 * 原因： ①胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。 ②心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，阻碍腔静脉回流。 ③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量减少，左室前负荷降低。 ④V/Q比例失调。 ⑤呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。 ⑥手术操作直接压迫心脏及大血管。 原因： ①心排血量减少，血压下降影响心肌血供。 ②呼吸紊乱致低氧和二氧化碳蓄积。 ③手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。 * 影响：肺泡通气及弥散面积锐减（约正常面积的50%），肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注（V/Q）比例失调，继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环。 * 纵隔摆动:在吸气时健侧的负压增大,纵隔移向健侧;呼气时健侧肺内压为正压,胸内压的负压值也减少,纵隔又推向剖胸侧.如此左右来回摆动称为纵隔摆动。纵隔摆动造成呼吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低。 在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。 吸气相①健侧胸腔负压更增加，促使纵隔更向健侧推移。 ②健侧肺内压转为负压，而开胸侧萎陷肺仍保持正压，开胸侧肺内气体流向健侧，进一步使纵隔移向健侧