培训课件--第十七章护理相关文件的书写方法.pptVIP

五、护理病历 在临床应用护理程序过程中，有关病人的健康资料、护理问题、护理措施、病程等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。 五、护理病历 1、病人入院护理评估表 2、住院护理评估表 3、病程记录单 4、健康教育计划和出院指导 【互动环节】 分组说出医嘱的准确执行时间以及交接班报告记录的准确顺序 【护考链接】 1.长期医嘱 有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医嘱失效。 2.临时医嘱 有效时间在24h以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般只执行一次， 3.备用医嘱 根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 （1）长期备用医嘱（prn）：指有效时间在24h以上；必要时用，由医生注明停止日期后方为失效。 （2）临时备用医嘱（sos）：仅在医生开写时起12h内有效，必要时用，过期未执 操作要点 1.应在经常巡视和了解病情的基础上书写。 2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。 3.字迹清楚、不得随意涂改，各班均用蓝钢笔书写。 4.填写时，先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。 5.对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下角分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记“※”。 6.书写完毕后，注明页数并签全名。 7.护士长应每班检查，符合质量后签全名。 【案例分析】 医嘱的处理原则： 先急后缓，处理或执行多项医嘱时，应先判断医嘱的轻重缓急，及时合理的安排执行顺序。 先临时后长期，需要即刻执行的医嘱应立即安排执行，然后再执行长期医嘱。 先执行再签名，医嘱执行者应在医嘱单上签全名。 课堂小结 一、医嘱 二、护理记录单 三、病室护理交班报告 四、护理病历 护考模拟 1、高膳食纤维饮食属于下列哪种医嘱 A.临时备用医嘱 B.长期医嘱 C.限定执行时间的医嘱 D.长期备用医嘱 E.临时医嘱 2、下列哪项是长期医嘱 A.地西泮5mg po sos B.阿托品0.5mg H St C.一级护理 D. 哌替啶50mg im q6h prn E.出液量1000ml、 护考模拟 3、属于临时医嘱的是 A.地西泮5mg po sos B.阿托品0.5mg H St C.一级护理 D. 哌替啶50mg im q6h prn E.出液量1000ml 4、属于临时备用医嘱的是 A.地高辛0.25mg qd B.翻身 C.地西泮5mg sos D.氧气吸入prn E.血常规 护考模拟 5、医嘱安定5mg po sos 此属 A.立即执行医嘱 B.临时医嘱 C.长期备用医嘱 D.长期医嘱 E.临时备用医嘱 6、关于医嘱种类的解释，下列哪项不对 A.长期备用医嘱须有医生注明停止时间后方可失效 B.临时医嘱一般只执行一次 C.临时备用医嘱有效时间在24h以内 D.长期医嘱医生注明停止时间后失效 E.长期医嘱有效时间在24h以上 护考模拟 7、临时备用医嘱的有效时间是 A.12h以内 B.12h以上 C.24h以上 D.24h以内 E.12h—24h之间、 8、不属于医嘱的内容是 A.护士签名 B.护理常规 C.护理级别 D.护理计划 E.隔离种类 护考模拟 9、执行长期备用医嘱不正确的是 A.在临时医嘱单上记录执行时间 B.过期尚未执行则失效 C.有效时间在24h以上 D.此类医嘱可执行多次 E.需写在长期医嘱单上 10、病室交班报告书写顺序首先应写 A.手术病人 B.转入病人 C.新入院病人 D.危重病人 E.出院病人 【课后训练及考核】 复习本节课内容，要求能够准确说出医嘱执行的时间以及书写病室报告的顺序 L/O/G/O 制作人：孔园园 模块十七 医疗与护理文件记录 主讲人 李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院，查体，T；36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg，入院诊断为不稳定性心绞痛。医嘱：异山梨酯5mg立即舌下含服，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林100mg口服1次/日，5%葡萄糖溶液250ml+复方丹参10ml静脉滴注1次/日，吸氧等。 在执行医嘱过程中应遵循哪些原则？ 【新课导入】 【职业综合能力培养目标】 1.专业职业能力： 能根据案例资料正确处理长期医嘱、临时医嘱及备用医嘱。 2.专业理论知识：能完整书写病室报告并符合书写顺序和要求，正确说出护理记录单，护理病历的记录方法。 3.职业核心能力： 具有沟通能力，及时、准确、客观、完整的记录能力以及慎独能力 包括：日期、时间、床号、病人姓名、护理常规、护理级别、 饮食、体位、药物（剂量、用法、时间等）各种检查、治疗、术前准备和医生、护士的签。 二、医嘱