培训课件--美国非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估刘剑雄.pptVIP

* 对于择期手术患者，应筛选出高危患者。如果患者不存在表2中列举的1种活动性心脏病，则进行第三步，如果存在 不稳定型冠脉综合征（不稳定或严重心绞痛（3或4级，近期心梗30天内））。失代偿性心衰（纽约分级4级，恶化或心发心衰）。严重心律失常（高度房室传导阻滞，2型房室传导阻滞；3度房室传导阻滞；症状性室性心律失常；心室率难以控制的室上性心律失常，包括房颤，静息心率大于100次分；症状性心动过缓；新发室性心律失常）。严重主动脉瓣膜狭窄，评价压差大于40mmHg，主动脉办口面积小于1cm2，或有症状；有症状的二尖瓣狭窄（进展性劳力性呼吸困难，劳累性先兆晕厥或心衰） * * 如果患者近期没做过运动试验，通常可通过日常活动能力来估计其功能状态 * * 存在多种次要危险因素时可高度怀疑CAD，但是不会影响制定治疗建议 * * 选择无创性检查如负荷试验对缺血进行分级（表5），近年来研究表明，非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限，因此，有创性检查仅限于哪些可从血运重建中获益的患者，该获益与非心脏手术无关 * 许多研究发现1级或2级高血压（收缩压小于180，舒张压小于110）并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素，然而，高血压常见，治疗高血压可减少非心脏手术情况下的卒中和冠心病死亡 * 然而，高血压常见， * 肥厚梗阻性心肌病是一个特殊的问题，应避免加重左室流出道梗阻的因素，如β肾上腺素能受体兴奋剂，围术期的主要危险是心律失常和需要血管收缩剂治疗的低血压（14％，13％），以及心衰，心脏不良事件的发生，独立的危险因素包括手术大小和手术时间，而超声特点与心脏不良事件无相关性 * * 具体疾病的评估-心衰 多个研究已明确非心脏手术时心衰与预后不良有关。术前必须找出心衰的原因，提供关于围手术期心衰和死亡风险的线索 具体疾病的评估-心肌病 缺乏循证医学证据，应努力在手术前明确心肌病病因，有利于术中和术后静脉内输液的处理。有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩超进行左室功能的评估 ，量化收缩功能和舒张功能障碍的程度 具体疾病的评估-瓣膜性心脏病 严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，其手术死亡率约为10%。如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术 经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流动力学不稳定、换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜的成人患者的过渡性方法 具体疾病的评估-瓣膜性心脏病 二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征 二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益 主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷 动态心电图监测研究发现无症状的室性心律失常，包括成对室早和非持续性室速并不增加非心脏手术术后心脏并发症 室性心律失常无论是单个室早、复杂性异位室早或非持续性室速，并不增加围手术期非致命性心梗或心脏性死亡的危险，通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学 心律失常和传导阻滞 房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如引起冠脉疾病患者心肌需氧量的增加，导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤 完全性房室传导阻滞，会增加手术危险，必须行永久或临时经静脉起搏 心律失常和传导阻滞 对装有起搏器患者的评估 明确起搏器的类型 对抗心动过缓起搏器是否有依赖 明确起搏器的程控调整和电池状态 埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关 闭快速心律失常治疗程控模式，以免手术中误 放电，术后再将其恢复 心律失常和传导阻滞 内 容 对患者一般情况和手术风险的评估 外科手术前心脏评估步骤 具体疾病的评估 围手术期的治疗 如下患者应该先作冠脉血运重建再行非心脏手术（IA） 严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF＜0.50者获益更大 二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF＜ 0.50， 或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者 高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗 急性ST抬高的心梗 非此行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值 围手术期- CABG或PCI 过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能导致死亡的支架内血栓风险（2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会） 患者如不能耐受12个月的噻酚吡啶治疗，应避免使用DES 如可能在PCI后12个月内行外科手术，应考虑给予植入BMS或仅给予球囊扩张，而不是常规植入DES 围手术期－抗血小板治疗 植入DES的患者出院前医生就应当给予适当而充分的指导，不应过早停用双重抗血小板治疗 如果因行外科手术停用噻酚吡啶，要尽可能继续应用阿司匹林，并在外科手术后