培训课件--骨科深静脉栓塞和肺栓塞.pptVIP

治疗 一般治疗：卧床休息、抬高患肢1-2周，减轻疼痛，促使炎症反应的消退。也有学者提出了新的观点：治疗过程中，让病人穿循序加压的弹力袜，并在治疗期鼓励病人每日行走1-2Km，能使治疗的无效率减少50%。 治疗 疑诊DVT 没有抗凝禁忌证 就是抗凝适应证 治疗 抗凝疗法：是治疗DVT的基本方法，常用的是肝素和华法林，使用时间较长，持续2-24个月。肝素使用剂量为2万-2.5万单位，有学者在早期用到10万-15万单位。近年来研究表明，低分子肝素比普通肝素更安全有效。使用过程中，要注意病人的凝血状态，保持凝血酶原在25%左右。抗凝治疗只能减少继发血栓的形成，对原有的血栓效果不佳。现在多用于配合手术等治疗高度疑诊或已确诊的非近端DVT。 治疗 利伐沙班： 新型抗凝药物? 一天一次口服给药，生物利用度高 ? 起效迅速– 多次用药后无药物蓄积 ? 健康年轻受试者体内半衰期9小时，老年受试者12 小时 ? 剂量固定 ? 治疗窗宽 ? 无需常规进行凝血功能监测 ? 与食物、药物相互作用的风险低 ? 用于骨科大关节置换术后VTE预防 —疗效优于依诺肝素 —安全性与依诺肝素相似 治疗 溶栓治疗： DVT早期（3d以内），应用溶栓药物治疗，如蛇毒、尿激酶、链激酶、纤溶酶等。但在消融静脉血栓时常规剂量很难达到溶栓效果，有效率为50%-58%，主要原因是局部有效药物浓度低，深静脉血栓比较大，不能达到冲击溶栓作用。大剂量用药又可引起出血，副作用也大。对小的血栓效果不错，尤其在取栓术后，能消融残余的血栓和新形成的血栓。 治疗 手术取栓： 1）球囊导管取栓术：早期（5d内）利用Fogarty取栓管经健侧大隐静脉插入至下腔静脉，再经患侧股静脉插入一Fogarty取栓管，从健侧拉出髂静脉的血栓。远端的血栓，早期可经血管切口挤出。该手术部适宜已感染、机化、复发以及血栓性静脉炎的病例。 2）显微外科手术：适宜单节段的中晚期病例，方法有选择性血栓切除术、远侧动静脉瘘手术、血管移植术等。 治疗 其他： 1）超声消融：在栓塞的静脉腔内置入超声消融设置。 2）下腔静脉滤器：对下肢近端伴严重出血或有抗凝禁忌者，远期效果不甚理想。 3）螺旋式血栓消融器：利用前端高速旋转的叶轮打磨血栓，使之形成小于红细胞的微粒。 肺栓塞 肺栓塞（PE）是由于各种栓子堵塞肺动脉而引起的以肺循环障碍为主要表现的临床和病理生理综合征，有血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，其中以血栓栓塞常见，占所有肺栓塞的82%-96%。 肺血栓栓塞 肺血栓栓塞（PTE）栓子主要来源于静脉系统尤其是深静脉的脱落血栓，脱落的原因可归纳为：长期卧床后离床行走、排便时的蹲起动作、麻醉状态下、床上体位变动、病人搬运过程、夜间浅睡眠状态时等。因栓塞肺动脉的范围和病程的不同，临床表现无特异性，可从无症状到咯血甚至猝死。所以，PTE虽然是一种较为常见的疾病，却常易于漏诊和误诊。作为一种涉及医学许多学科和领域的常见病和多发病，其病因多样，发病机制发杂，现在PTE仍然是一个高病死率的疾病。 致死性栓塞类型 鞍状血栓栓塞 任一主肺动脉栓塞 一叶以上的肺动脉栓塞 至少右3个段或亚段肺动脉栓塞 很多PTE病人死前未获诊断，甚至于死后也没能确诊。 临床表现 1）栓子阻塞面积小于肺循环50%，常无症状。出现症状者为突发的呼吸困难；胸痛包括胸膜炎样胸痛和心绞痛样胸痛；发热多为低热，可持续 1周。当血栓阻塞中等肺动脉分支，出现肺梗死：胸部锐痛，咳嗽，咯血，呼吸浅快，心动过速。 临床表现 2）栓子阻塞面积大于肺循环50%，心肺功能严重紊乱，突发的呼吸困难，气短，胸闷，极度紧张，惊恐，发绀；急性右心衰竭，肢体湿冷，心率加快。发生呼吸窘迫综合征，呼吸衰竭等。如栓塞面积达75%，可发生心源性休克、猝死。 临床表现 3）亚急性大面积PTE。该临床类型诊断困难，主要表现为进行性呼吸困难、运动耐力下降，干咳、憋气，发绀。也可有间歇性肺梗死的症状和体征。 影像学检查 螺旋CT更有助于显示各级肺动脉内有无阻塞或不规则偏心性充盈缺损，随着技术进步以及经验的积累，在很多情况下螺旋CT可能替代其他检查进行PE诊断。 MR显示腔内不规则的充盈缺损和管腔闭塞。 手术或尸检证实肺动脉腔内血栓。 超声心电图显示右心扩大，心电图aVL导联出现S波，部分导联出现异常Q波和T波倒置，出现S、Q、T图形。 影像学检查 肺动脉造影检查：对确定或排除PE的诊断有很高的可信度。但这是昂贵的侵入性检查手段，可能会引发明显的心律失常、造影剂不良反应和肾衰竭的风险。这一检查的病死率为0.3%，非致命性并发症的发生率为6%。再说怀疑为PE的病人实际上患病的只占少数。因此肺血管造影不作为首选确诊手段。肺动脉造影可以发现动脉分支阻断现象。 影像学检查 通气/血流扫描广泛应用于PE的诊断，但容易与其他疾