培训课件--肝性脑病abc.pptVIP

* 失代偿期肝硬化，根据临床表现和有关检查常可作出诊断。对早期患者应仔细询问过去有无病毒性肝炎、血吸虫病、长期酗酒或营养失调等病史，注意检查肝脾情况，结合肝功及其他必要的检查，方能确定诊断。肝硬化的主要诊断依据是：①病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸虫病、酗酒及营养失调史。②肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬、表面不平。③肝功能减退。④门静脉高压的临床表现。⑤肝活检有假小叶形成。 三、肝功能实验 肝脏靛青绿（ICG）廓清试验，靛青绿为一种染料，静脉注射后由于肝脏选择性摄取，排入胆汁，不从肾脏排出，也不参与肠肝循环。是临床初筛肝病患者很有实用价值的试验。剂量为0.5mg/kg，15分钟后测定其潴留率，正常值为7.83±4.31％，肝硬化尤其是失代偿期，潴留率明显增高，约50％以上。 当肝纤维组织增生时，可有血清3型前胶原、透明质酸、板层素、纤维连接蛋白浓度增高。 四、免疫学检查 病毒性肝炎患者可查出乙型肝炎及丙型肝炎的标志物； 细胞免疫检查约半数以上患者的T淋巴细胞降低，E－玫瑰花结、淋巴细胞转化率降低。 体液免疫显示血清免疫球蛋白增高，以IgG增高最为明显，通常与Υ－球蛋白的升高相平行，其增高机理系由于肠原性多种抗原物质，吸收于肝后不能被降解，引起的免疫反应。 可出现自身抗体，如抗核抗体、平滑肌抗体、线粒体抗体和抗肝细胞特异性脂蛋白抗体等。 五、腹水检查 一般为漏出液； 如并发自发性腹膜炎时可转变为渗出液，或介于漏出及渗出液之间，细胞数 500，中性粒细胞为主。 应及时送细菌培养及药敏试验； 若为血性，除考虑并发结核性腹膜炎外，应高度疑有癌变, 应作细胞学及甲胎蛋白测定。 六、B型超声波检查 　可显示肝脾大小的形态改变，门静脉及脾静脉管径有无增宽，如有腹水可出现液性暗区及腹水量的估价。此外尚可发现有无癌变。 七、内镜检查 纤维或电子胃镜能清楚显示曲张静脉的部位与程度，在并发上消化道出血时，在探明出血部位和病因有重大价值。 腹腔镜检查可直接观察肝脏表面、色泽、边缘及脾脏情况，并可在直视下有选择性的穿刺活检，对鉴别肝硬化、慢性肝炎、原发性肝癌，以及明确肝硬化的病因都很有帮助。 八、X线检查 食道吞钡检查可显示食管及胃底静脉曲张，电子计算机X线断层摄影片（CT）不仅有助于肝硬化的诊断，尚可发现有无癌变。 九、放射性核素检查　可显示肝脏摄取核素减少，核素分布不匀，脾脏核素浓集并增大，有脾功能亢进时51铬标记红细胞在脾内破坏增强。 十、肝穿刺活组织检查　对疑难病例必要时可作经皮肝穿肝活组织检查，可确定诊断。 诊断 失代偿期肝硬化，根据临床表现和有关检查常可作出诊断。对早期患者应仔细询问过去有无病毒性肝炎、血吸虫病、长期酗酒或营养失调等病史，注意检查肝脾情况，结合肝功及其他必要的检查，方能确定诊断。 诊断 肝硬化的主要诊断依据是： ①病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸虫病、酗酒及营养失调史。 ②肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬、表面不平。 ③肝功能减退。 ④门静脉高压的临床表现。 ⑤肝活检有假小叶形成。 指 标 异 常 程 度 记 分 1 2 3 肝性脑病 无 1～2 3～4 腹水 无 轻 中度以上 血清胆红素 μmol/L 34. 2 34.2～51.3 51.3 血清白蛋白 g/L ≥35 28～34 28 凝血酶原时间 秒 ≤14 15～17 ≥18 注：A级：5～6分，B级7～9分，C级10～15分。 Child-Pugh肝脏疾病严重程度记分与分级 鉴别诊断 与肝硬化并发症鉴别的疾病 1）上消化道出血　应与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌、食管癌及胆道出血等鉴别。 2）肝性昏迷　应与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、严重感染和脑血管意外等所致的昏迷相鉴别。 3）功能性肾衰竭　应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及由其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。 鉴别诊断 与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别　如慢性肝炎、原发性肝癌、华支睾吸虫病、肝包虫病、先天性肝囊肿及某些累及肝脏的代谢疾病。慢性白血病等常有脾脏肿大，应注意鉴别。 与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别　有缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿及慢性肾炎等。 一、一般治疗 （一）休息　肝功能代偿者，宜适当减少活动，可参加部分工作，注意劳逸结合。失代偿期患者应以卧床休息为主。 （二）饮食　应富于营养，易于消化吸收，一般以高热量，高蛋白质、维生素丰富而可口的食物为宜。脂肪含量不宜过多，但不必限制过严。有腹水时饮食宜少盐，目前有人主张不必无盐饮食，因影响食欲反而得不偿失。肝功损害显著或血氨偏高有发生肝性脑病倾向者应暂时限制蛋白质的摄入。应禁酒和避免进食粗糙及坚锐性食物。 （三）支持疗法　 失代偿期应加支持治疗，因重症患者多有恶心、呕吐、进食少