培训课件--殊人群高血糖处理邢小燕.pptVIP

眼科手术对患者的血糖要求更加严格，有人建议控制在5.8~6.7 mmol/L。 ? 胰岛素应用方法可见本书《胰岛素治疗》一章，并根据血糖调整剂量。 胰岛素应用方法可见本书《胰岛素治疗》一章，并根据血糖调整剂量。 1型糖尿病患者，建议手术在上午10点前进行。即便是小型手术，也应检测手术当天的空腹血糖，以便能够及时发现空腹低血糖。如果发现空腹低血糖，可输注葡萄糖进行纠正。 实施中、大型手术患者，血糖控制目标为5.0～11.0mmol/L。应在术中持续静脉输注葡萄糖和短效胰岛素，并使用血糖仪每小时检测指尖血糖一次。最理想的办法是将葡萄糖和胰岛素分路静脉输入，一个通道选择5％葡萄糖以100-125ml/小时速率输入，另一个通道采用生理盐水50 ml +短效胰岛素50U利用静脉泵持续泵入，一般0.5U-4 U /小时，根据血糖调整胰岛素输注速率。葡萄糖和胰岛素分路静脉输入的优点是便于胰岛素输注速率的调整，不必更换所输的液体。 也可选择葡萄糖+短效胰岛素+氯化钾溶液同路输入，葡萄糖和胰岛素的比例可按3～6克：1U。同时使用血糖仪每小时检测指尖血糖一次，根据血糖调整葡萄糖和胰岛素的比例。葡萄糖和胰岛素同路静脉输入的缺点是每次调整胰岛素的比例时，需要重新配制所输的液体，造成不必要的浪费。 实施中、大型手术患者，术后禁食期间，继续静脉输注葡萄糖和短效胰岛素，治疗方法和血糖控制目标同术中处理。监测血糖可减少至每2～4小时一次，同时监测电解质，应保证每日葡萄糖入量在150～250克，同时维持水电解质平衡。 在术后开始进食较少时，即处于转换过渡期时，可适当减少静脉葡萄糖输入量，同时在患者进食前皮下注射少量短效胰岛素，或进食后2小时内提高静脉胰岛素输注率。一旦患者恢复正常饮食，至少每天能摄入碳水化合物150克时，可停止静脉输注葡萄糖，并恢复术前糖尿病治疗方案。 急症手术是针对急性疾病，例如急性胆囊炎、急性阑尾炎或胃穿孔伴有急性腹膜炎、骨折等。此时应结合具体病情，分析手术迫切性，评估患者的血糖水平、心血管状态，以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，给予及时处理，其中血糖处理原则和控制目标同择期手术，以保证手术顺利进行。 如患者伴发了糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷，应首先予以纠正，待生命体征稳定后，再施行手术。但手术急需进行时（如大出血、呼吸道阻塞，急性绞窄性肠梗阻等），若推迟手术可危及生命或使肠段坏死，此时需内分泌科、心血管科、外科等多学科密切合作，一面积极处理酮症酸中毒或高渗性昏迷，一面在麻醉师配合下进行急症手术。麻醉时不建议使用乙醚、环丙烷、甲氧氟烷和氯仿等麻醉剂，以使用氟烷等为宜；如能选择局部麻醉、脊髓麻醉，则对糖代谢的影响较小。 由于胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，因此更符合生理需要，保持血糖在良好、平稳状态，发生低血糖的机会少。 研究表明与多次胰岛素皮下注射治疗方法相比较，胰岛素泵具有更好、更快地控制血糖的效果，可以随时进行调节，不受输注液体种类和剂量的影响。目前有关胰岛素泵在围手术期应用的报道越来越多，被认为是一种值得推广的模式。 全麻患者因代谢率降低，伴有脱水、失血的患者因血容量不足，胰岛素泵治疗效果不好（通过与埋藏于皮下的注射针相连起作用），暂不推荐使用。此二类患者应考虑静脉输注胰岛素，当上述状况改善后，仍可使用胰岛素泵。 Kosiborod M等人发表在circulation上：低血糖是需要警惕的，而且危害不小于高血糖。 研究纳入16871名因急性心肌梗死住院的患者，按照有无糖尿病史分为2组，统计三个时间窗内（入院24小时，48小时，整个住院事件）每例患者的平均血糖，结果发现平均血糖≥120mg/dL（6.7mmol/L）开始，每增加10mg/dL ，死亡率就随之而增加，OR=1.8 P=0.003; 当血糖降低至70 mg/dL（3.9mmol/L）时，死亡率也逐渐升高，OR=6.4 p=0.01，绘出的图形如幻灯中所示。从两边看，像两个相对的“J”，因此，研究者形象的称之为J型曲线。 此外，通过这个图形我们了解到，低血糖较高血糖死亡率上升，曲线更加陡峭，而且从OR值的比较来说，低血糖显现出比高血糖更大的危险性，有趣的是无糖尿病的要比有糖尿病的患者危险更大。 所以我们说，低血糖和高血糖均是冠心病预后的预示因子，而低血糖更为危险，其阈值可能为3.9mmol/L。 下面是原摘要： Glucometrics in patients hospitalized with acute myocardial infarction: defining the optimal outcomes-based measure of risk. Kosiborod M, Inzucchi SE, Krumholz HM,