培训课件--肝衰竭诊治指南(版.pptVIP

人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确有一定疗效（Ⅱ -2）。在临床实践中，血液净化常用方法有血浆置换（ plasma exchange， PE）、血液 /血浆灌流（ hemoperfusion， HP或 plasma perfusion， PP）、血液滤过（ hemofiltration， HF）、血浆胆红素吸附（ plasma bilirubin absorption， PBA）、连续性血液透析滤过（ continuous hemodiafiltration， CHDF）等，我国学者创建了新一代个体化的非生物型人工肝支持系统： PE（血浆置换）、 PEF（血浆置换联合持续血液滤过）、 PED（血浆滤过透析 plasma diafiltration）、 PEAF（血浆置换联合体外血浆吸附和血液滤过）。上述技术针对不同病因、不同病情、不同分期的肝衰竭患者均有较显著疗效，统称为李氏人工肝系统 Lis Artificial Liver System（ Li-ALS）。临床上应根据患者的具体情况合理选择不同方法进行个体化治疗：在药物和毒物相关性的肝衰竭应用 PBA/PEF/PED/PEAF治疗，在严重感染所致的肝衰竭应用 PEF治疗，在病毒性肝炎肝衰竭早期应用 PE治疗，在病毒性肝炎肝衰竭中期应用 PEF或 PAEF治疗，伴有脑水肿或肾衰竭时，可选用 PEF或 PED治疗；伴有水电解质紊乱时，可选用 PED或 PEF治疗，对伴有显著淤胆症状者可用 PBA。其他原因所致肝衰竭治疗亦可参照应用该系统进行治疗。应注意人工肝支持系统治疗操作的规范化。 生物型及混合生物型人工肝支持系统不仅具有解毒功能，而且还具备部分合成和代谢功能，是人工肝发展的方向。国内外生物型 /混合型人工肝尚处于临床试验阶段，部分系统完成了Ⅱ / Ⅲ期临床试验并证明了其对部分肝衰竭患者的有效性。现在生物型 /混合型人工肝研究的方向是确认其生物安全性，同时提高疗效，在此基础上扩大临床试验的规模进行验证。干细胞治疗肝衰竭是具有应用前景的研究方向，但其机制仍未阐明。虽然干细胞治疗在动物实验中获得了较好疗效，但在临床应用中尚缺乏足够的经验及证据。 2.适应证（Ⅲ） （1）各种原因引起的肝衰竭早、中期， INR在 1.5～ 2.5之间和血小板＞ 50×109/L的患者为宜；晚期肝衰竭患者亦可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，临床医生应评估风险及利益后作出治疗决定；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。 （2）晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。 3.相对禁忌证（Ⅲ） （1）严重活动性出血或并发 DIC者。 （2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。 （3）循环功能衰竭者。 （4）心脑梗死非稳定期者。 （5）妊娠晚期。 4.并发症（Ⅲ） 人工肝支持系统治疗的并发症有出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反应、低血钙、失衡综合征等，需要在人工肝支持系统治疗前充分评估并预防并发症的发生，在人工肝支持系统治疗中和治疗后要严密观察并发症，随着人工肝技术的发展，并发症发生率将进一步下降。 （三）肝移植 肝移植是治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段（Ⅱ -3）。当前可用的预后评分系统有 MELD等对终末期肝病的预测价值较高，但对急性肝衰竭意义有限，因此，不建议完全依赖这些模型选择肝移植候选人（Ⅲ）。 1.适应证 （1）各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科综合治疗和（或）人工肝治疗疗效欠佳，不能通过上述方法好转或恢复者； （2）各种类型的终末期肝硬化。 2.禁忌证 （1）绝对禁忌证 ①难以控制的感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、颅内感染、活动性结核病；②肝外合并难以根治的恶性肿瘤；③合并心、脑、肺、肾等重要脏器的器质性病变，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、脑死亡、肾功能不全行肾脏替代治疗时间大于 1个月；④获得性人类免疫缺陷综合征病毒（ HIV）感染；⑤难以戒除的酗酒或吸毒；⑥难以控制的精神疾病。 （2）相对禁忌证 ①年龄大于 65岁；②合并心、脑、肺、肾等重要脏器功能性病变；③肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓形成；④广泛门静脉血栓形成、门静脉海绵样变等导致无法找到合适的门静脉流人道者。 3.移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗 （ 1）HBV再感染 肝移植术后 HBV再感染的预防方案是术前即开始使用核苷（酸）类药物；术中和术后长期应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白，并联合核苷（酸）类药物长期治疗，包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦酯等。近年发现对成功预防术后 HBV再