培训课件--围手术期的血压管理.pptVIP

* * 临床病例1 呼吸：拔管后自主呼吸，ＳpO295%，ＰetCO2 41mmHg。 循环：BP 125/80 mmHg, HR 105bpm；监护导联ECG大致正常。 体温：36.6℃ 拮抗：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮 * * 临床病例1 内环境(?)?血气分析：BE-19mmol/L，其余电解质正常，血色素正常，PaO2,PaCO2。补充碳酸氢钠至BE-3mmol/L后意识水平无改善。 尿量：尿袋200ml。 * * 临床病例1 疑组织灌注不足，升血压140-170/85-100mmHg，1小时后，病人呼之能睁眼。 术前已有组织灌注不足（血气）。术前准备（灌肠）脱水，术中血压…加重组织灌注不足。 * * Cerebral Autoregulation * * Cerebral Autoregulation in hypertensive patients * * Renal blood flow and blood pressure Renal blood flow in this patient 血压“正常”，但低于自动调节下限，肾血流量不足，少尿 MAP虽低，但在正常自动调范围内，正常排尿 高血压病人肾血流 自动调节范围右移 * * 冠脉血流调节 冠状动脉在60mmHg～150mmHg范围内自动调节。 动物实验提示：在正常心率的情况下，心内膜血流自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快1倍时，则自动调节的压力低限升至61mmHg。 * * 全身组织器官 血压下降?“正常”，组织灌注压不足； 脱水，容量不足，组织灌注不足； 组织缺血、缺氧，无氧代谢； 代谢性酸中毒； * * 全身组织器官 血压↓? 脑血流↓? 苏醒延迟。 血压↓?肾血流↓?尿量↓。 血压↓ ?组织灌注↓?酸中毒。 血压↓ ?冠脉灌注↓，心梗、心率失常。 脱水加重了血压“正常”后的组织损害。 * * 高血压病人的麻醉（例2） 女，16岁，因头痛检查270/120mmHg入院，诊断：右侧肾动脉狭窄，左肾动脉缺失（腰升动脉分枝入肾），拟右肾动脉狭窄切除重植。术前血压200/90mmHg左右，已使用三联降压药物约三周，经治医师认为难以降压。 * * 高血压病人的麻醉（例2） 是否延期手术（血压能否进一步控制）？ 术中血压应维持在什么水平？ 低：组织缺血 高：心、脑、手术（主动脉侧壁钳）等。 * * 高血压病人的麻醉（例2） 硝普钠降压---观察病人状态； 病人麻醉前清醒状态，测压（包括有创、无创） 结果：NIBP 140/80 mmHg或iBP165/90 mmHg时患者诉说严重头晕. 重复降压后再次发生类似表现。 * * 高血压病人的麻醉（例2） 术中血压维持在此水平或以上； 术后3h病人清醒。 术中无尿，术后6h开始产尿，术后三天开始多尿，约1周后肾功能转正常。 * * 高血压病人的麻醉（例3） 女，100岁，右侧股骨颈骨折，拟股骨头置换。 精神尚好，ECG房颤，S-T段下移，血压：185-207/80-100mmHg，肝肾功能正常。 高血压部分由疼痛引起？延期手术？ * * 高血压病人的麻醉（例3） 原有高血压史（具体不清），服药，约一周前不明原因多次走路跌倒，当地乡村医生测量后说血压偏低，停用降压药。5天前再次发生跌倒，发生右侧股骨颈骨折，卧床。 主要麻醉风险：房颤、外周血管栓塞；卧床、深静脉血栓；高血压。 * * 高血压病人的麻醉（例3） 麻醉：TIVA ，手术时间约60min 目标sBP160-190 mmHg，实际sBP 150-190 mmHg（短时间降至150 mmHg）， 术中产尿约50ml. 术后10min内清醒，各项指标接近术前状态。 * * 例4 男，62岁，约70kg，胸主动脉瘤，入室血压160～170/84mmHg，常规静脉复合麻醉，约在1.5h左右手术完成。 麻醉恢复室病人血压（NIBP）一度降至收缩压93mmHg余，入室1小时后病人不能耐管，拔除气管导管。 查房发现病人不能唤醒，怀疑病人中枢神经系统灌注不足。 * * 例4 血气：乳酸达6.0mmol/L 使用HAES500ml，泵注去氧肾上腺素，维持IBP在140～160mmHg/80~90mmHg左右。 约30min后病人唤之有反应，约60min后病人唤之睁眼，渐渐能服从命令，但左侧上下肢不能活动，疑为中风。 * * * * 追 记 CT，可能夹层血栓脱落形成脑栓塞，拟行溶栓。 再查：广泛脑组织缺血、梗塞，未发现血栓形成。 康复治疗，出院时，左侧上肢肌力稍差，其余一切正常。 * * 沙滩椅位 肩关节镜、锁骨手术 骨科医生的愿望 A-line 零点 病人状态 * * 血压管理的技巧 麻醉诱导 术中维持 手术操作 容量管理 心脏 负荷与休息