培训课件--重症肺炎与VAP.pptVIP

3.抗生素耐药： 使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。 体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体外药敏结果等问题存在困惑。 4.难以克服的宿主因素： 免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、肝肾功能损害。 5.感染控制措施不力。 （二）抗菌药运用策略 1、“重锤猛击”与降阶梯治疗策略 重锤猛击指在重症HAP获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有最可能的致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、MRSA和产ESBL或Ampc酶的肠杆菌科细菌。 最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件： 1.重症肺炎； 2.高APACH　II评分； 3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气）； 4.老年人。 碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。 降阶梯治疗是在最初经验性“猛击”治疗后，一旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。 “猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治疗的两个不同阶段，相当于“经验性治疗”与“目标治疗”。 适用于已有器官功能损害的重症肺炎，威胁生命的肺炎，多重耐药菌和免疫抑制宿主的肺部感染。 2、抗生素干预策略（策略性换药） 抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不断上升。 在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。 在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。严格限制第三代头孢菌素的应用。 一个病区应根据本病区的细菌学调查情况，抗生素的敏感情况，选用抗生素。 策略性换药的具体办法 3 联合用药 对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎 联合治疗 采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素/酶抑制剂，或新一代喹诺酮类药物联合氨基糖苷类抗生素进行治疗。 采用联合治疗方案2～3天后如疗效欠佳应更换抗生素 更换新方案时应该“整体更换”，决不可今天换这药，明天改那药。 已用多种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺病鉴别。 二 综合治疗： 营养支持、纠正酸碱平衡和电解质紊乱、多器官功能衰竭的治疗、基础病和并发症的处理。 三 免疫生物治疗： 免疫球蛋白、内毒素抗体、细胞因子抗体和受体拮抗剂。 治疗效果评价 是否缓解可以根据临床确定，也可以根据微生物学检查确定。 恰当的呼吸道培养可用于确定微生物学缓解的情况。根据连续培养，可以确定的微生物学终点包括细菌清除、二重感染（一种新的细菌感染）、感染复发（原来的病原菌清除后重新出现）或者细菌持续存在。对下呼吸道分泌物进行连续的定量微生物学检查也可用于确定缓解的终点。 多个研究中已经采用白细胞计数和血氧饱和度测定以及中心体温等临床参数来确定HAP缓解的正常表现。 胸片对确定重症肺炎临床改善的作用有限，最初的胸片表现加重比较常见，特别是在由菌血症或被毒力很高的细菌感染的患者中。此外，胸片改善常常晚于临床指标的改善，特别是在老年人和有合并症（如，慢性阻塞性肺病）的患者中。但是，如果发现胸片表现迅速恶化，复查的胸片显示疾病发展到多个病灶，48小时内浸润范围增加50%，出现空洞病变，或者有明显的胸腔积液，要特别引起注意 治疗失败： 原因：1、病原学诊断错误 2、抗菌药物选用不当 3、药物剂量不足 4、细菌产生耐药性 5、治疗过程中出现继发感染、二重感染 6、药物毒性反应和过敏反应 7、没有采取综合治疗 ATS指南关于评价治疗效果的要点和建议： 1. 应当对临床参数进行连续评价，用于确定初始经验治疗的效果（II极）。经验治疗的修改应当根据这一信息，并结合微生物学数据（III级）。 2. 临床改善常常需要48-72小时，因此这一期间内治疗不宜改变，除非临床病情出现迅速恶化（III级）。根据对临床参数的评价，到第3天治疗无效时往往表现已经很明显（II级）。 3. 根据培养结果，有效的患者应当降阶梯使用抗生素，用抗菌谱比较窄的更有针对性的治疗方案（II级）。 4. 对无效的患者应当评价其是否有表现与肺炎相似的非感染原因、是否有未想到的或耐药的病原菌、是否有肺外感染部位以及肺炎的并发症和治疗。应当针对这些原因中有可能的各种情况进行诊断检查（III级）。 VAP预防 1、全面控制感染 检查病人和执行每项操作前要洗手 屏障式护理预防措施 操作时的无菌技术 机械通气病人的细菌监控 VAP或寄植高度感染性病菌者的隔离 2 缩短插管时间和机械通气时间 ATS指南指出： 插管时间和机械通气时间缩短可预防 VAP，可以通过改善镇静剂的应用和加快停用呼吸机的方案来实现（II级） ICU中保持足够的工作人员可缩短住ICU的时