培训课件--病历分析答题技巧.pptVIP

一、诊断及诊断依据：9分 　　（一）诊断(5分) 　　（二）诊断依据(4分) 二、鉴别诊断：5分 　 三、进一步检查：4分 　 四、治疗原则：4分 　　 病例2： 男性，3岁，发热、呕吐、腹泻2天 　　患儿2天前开始发热39℃，然后开始吐泻，每日约呕吐2-3次，呕吐为非喷射性，吐出物为胃内容物，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，近8小时以来无尿。 　　急性病容，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，末见皮疹，皮肤弹性差，眼窝明显凹陷。心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下lcm，肠鸣音存在。神经系统检查无异常。 　　化验：Hb 110g/L，WBC 8.6×109/L，plt 250×109/L，粪便常规偶见WBC. 一、诊断及诊断依据：9分 　　（一）诊断(5分) 　　（二）诊断依据(4分) 二、鉴别诊断：5分 　 三、进一步检查：4分 　 四、治疗原则：4分 　　 一、诊断及诊断依据：9分 （一）诊断 5分 1.小儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染。（ 2分） 2.重度等张性脱水。（1分） 3.代谢性酸中毒。（1分） 4 .轻度贫血（1分） （二）诊断依据 4分 1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点。（2分） 2.有明显脱水表现：近8小时以来无尿, 皮肤弹性差，眼窝明显凹陷。（1分） 3.代谢性酸中毒，综合严重腹泻，精神萎靡，烦躁，心率138次/分，心音低钝， （ 0.5分） 4 .轻度贫血的诊断，男性，3岁， Hb 110g/L，（ 0.5分） 二、鉴别诊断：5分（助理答对1和任何1项得5分） 　　1.生理性腹泻。（2分） 　　2.细菌性痢疾。（1分） 　　3.坏死性肠炎。（1分） 　　4.肠套叠。（1分） 三、进一步检查：4分 　　1.血气分析及血电解质检查。（2分） 　　2.大便找病原体（必要时）。（2分） 四、治疗原则：4分 　　1.对症和一般治疗:休息、饮食、病情观察等（2分） 　　2.液体疗法：累积损失补充，继续及维持补充。（2分） 病历3： ［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽5天 　患者5天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T38.5℃， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清。无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官无异常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 　化验：Hb130g/L， WBC11.7×109/L， 中性79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210×109/L，尿常规（-），便常规（-） 评分要点：总分22分 一、诊断及诊断依据（9分） （一）诊断5分 　 （二）诊断依据4分 二、鉴别诊断（5分） 　　 　　 三、进一步检查（4分） 　　 　　 四、治疗原则（4分） 　　 　　 　　 病历分析(参考答案) ［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T38.5℃， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 　化验：Hb130g/L， WBC11.7×109/L，中性79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210×109/L，尿常规（-），便常规（-） 评分要点总分22分 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（9分） （一）诊断5分 　左侧肺炎3分 肺炎链球菌性可能性大2分 （二）诊断依据4分 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰1.5分 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音1.5分 3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高1分 二、鉴别诊断（5分） 1.?其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2分