07,广州,新生儿机械通气课件.pptVIP

Du Lizhong 新生儿呼吸支持 浙江大学医学院附属儿童医院 杜立中 新生儿呼吸功能不全的常见病因 呼吸系统本身受到的损伤 如RDS 胎粪吸入性肺炎 缺氧引起的表面活性物质的继发性缺乏 肺炎等 低氧等因素所致的肺血管阻力增加引起右向左分流（持续肺动脉高压） 呼吸中枢损害，呼吸驱动本身受到影响（中枢性呼吸衰竭） 新生儿呼吸衰竭的评估 呼吸衰竭的定义：对于新生儿呼吸衰竭的定义尚无统一的标准，根据assisted ventilation of the neonate（2003），将新生儿呼吸衰竭定义为： （1）临床指标： –三凹征 –呻吟 –呼吸频率 60 –中心性发绀 –难治性呼吸暂停 –活动减少 呼吸衰竭的定义：（续） （2）实验室指标： –PaCO2 60mmHg –PaO2 50mmHg或SaO2 80% @FiO2 1.0 –pH 7.25 呼吸衰竭的定义：（续） 也有作者将呼吸衰竭定义为： “临床上患儿由于呼吸暂停而不能维持有效的通气（根据血气分析）”。 当PaCO2 60mmHg,伴pH 7.25常常是需机械通气的指征。 Malcolm I Levene. Neonatal Medicine, Third Edition, 2000 新生儿呼吸支持的指征 Boston, Manual of Neonatal Care, 2004 CPAP指征： （a）? 早产儿生后不久，轻度的呼吸窘迫，需吸氧浓度较低； （b）? 呼吸窘迫，在头罩吸氧时需要氧浓度 30%； （c）? 头罩吸氧时需要氧浓度 40%； （d）? 在近期拔除气管插管者，出现明显三凹征或/和呼吸窘迫； 一般来说，RDS患儿在用CPAP时需FiO2 35-40%，都应气管插管，表面活性物质应用和机械通气 持续呼吸道正压（CPAP） CPAP在新生儿应用的历史和发展 呻吟 Grunting 与新生儿RDS Harrison,1968 Gregory 1971,CPAP 1980-1990年代被较少重视（由于气胸等并发症），近10几年重新被重视 萎陷性损伤 atelectotrauma 与CPAP Columbia University的经验（即可忍受PaCO2达65mmHg， PaO2可低至（或低于）50mmHg，低至 pH7.20）与CPAP的应用 机械通气 近30年来新生儿呼吸治疗的发展 两项最重要进展：肺表面活性物质替代和机械通气 在相当长的时期内，时间切换、压力限制、持续气流式IMV一直为新生儿机械通气的主导模式。 新的新生儿呼吸方式逐渐被开发，如新型CPAP、病人触发型新生儿呼吸机（PTV）、压力支持（PSV）、容量保证（VG）或PRVC、TTV（ Tagetted Tidal Volume）模式、比例通气（proportional assist ventilation, PAV）、高频通气等 机械通气基本目的 有效通气—— CO2及时排出 有效换气—— O2的充分摄入 其他 CO2的排出 MV （VT-VD）×RR MV: 每分肺泡通气量; VT:: 潮气量 VD : 死腔量；RR: 呼吸频率 VT 定容呼吸机：予设VT 定压呼吸机：取决于PIP与PEEP差值 RR 任何呼吸机：予设RR PaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR O2的摄取与平均气道压（MAP）相关 与动脉氧合呈正相关：吸入气氧分数（FiO2） 平均气道压力（MAP） MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力 MAP公式：MAP K [PIP×Ti/Ti+Te）+PEEP×Te/ （Ti+Te）] K：正弦波为0.5；方形波为1.0 吸气时间 常根据 病人的疾病性质 呼吸机频率 氧合情况 时间常数 近来，I/E比例显得不太重要，而重点是控制吸气时间。有作者倾向于开始用较短的吸气时间（0.3-0.4sec）。 吸、呼比（Inspiration time/expiration time, I/E） I/E变化影响MAP，影响PaO2 其作用小于PIP或PEEP变化 IMV或SIMV时I/E意义较小 Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量 不影响PaCO2 时间常数 time constant 时间常数指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间 它与肺顺应性和阻力有关 Kt CL?Raw 一般经3个时间常数的时间，95%的潮气量能排出 时间常数在不同的疾病常有不同 如RDS病人的时间常数可短至0.05秒，而MAS病人的时间常数常较长。 时间常数及计算公式 时间常数（Time Constant, TC）： 近气道压力或潮气量的63%进出肺 泡所需的时间 计算公式：TC（sec） CL（L/cmH2O） ×Rt（ cm