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急性心肌梗死 acute myocardial infarction ZZ大学第Y附属医院JZ科 毛毛 定义 心肌梗死是心肌缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血性坏死。临床表现有持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和心清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属于冠心病的严重类型。 病史采集 最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛，程度重于心绞痛。可向左上肢或颈部放射，伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。 病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨感，与呼吸无关。应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别。 老年人的心肌梗塞可表现为“无痛性”或“上腹痛”。 体格检查 病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。 听诊应注意有无奔马律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等体征。 实验室检查 迅速进行常规心电图检查，必要时加做V7、V8、V9及ＲV2、V3、V4导联。要注意超急性期的Ｔ波改变（高耸Ｔ波）以及ST段、T波的演变过程。 心电图变化 实验室检查 检验包括白细胞计数、出凝血时间、血沉、血清酶 （GOT、CPK、LSH、XPK－MV、LDH）学检查 血清酶学变化 实验室检查 放射性核素心肌显像。 彩色超声多谱勒检查。 二十四小时动态心电图检查。 诊 断 典型的胸骨后压榨性疼痛； 心电图动态演变符合急性心肌梗塞改变； 心肌酶学增高。 三项中具备二项即可确诊为急性心肌梗塞。 治疗原则 一周内应绝对卧床休息，住入ICU病房，连续监测心率、节律、血压、呼吸、血氧饱和度。 低脂流质饮食，保持大便通畅。 迅速有效止痛，视情给予杜冷丁、吗啡及其他镇痛药。 持续低流量吸氧。 治疗原则 扩张冠状血管药物： 硝酸甘油10～20mg加入葡萄糖溶液中静滴10～20ug/分钟。低血压者慎用。 消心痛：10mg 一日三次，口服。 心痛定：10mg 一日三次，口服。 治疗原则 静脉内溶栓治疗，可选用： 尿激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分钟滴完。 链激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分钟滴完。 重组组织型纤溶酶原激活剂：首剂10mg，3～5分钟内注入；第一小时静滴50mg；第三小时内静滴40mg，总量为此 100mg。 溶栓后应予以静脉滴注肝素，通常500～1000单位/小时，连用五天。 介入治疗：经皮腔内冠脉成形术 介入治疗：经皮腔内支架置入术 治疗原则 心源性休克的治疗： * 密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化。 * 根据血流动力学监测结果来决定补液量。 * 应用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。 * 纠正酸中毒，可用碳酸氢钠静脉滴注。 * 纠正电解质平衡失调，特别应注意低血钾、低血镁和低血氯。 * 有室上性心动过速者，可适当使用洋地黄制剂。 * * 6-12 3-4 6 2-4 2-4 1-2 出现时间（h） 3-5 2-4 3-4 5-14 5-10 0.5-1 持续时间(d) 24-48 10-24 24 10-24 10-24 4-8 峰值时间(h) 8-12 8-12 8-12 4-8 100%敏感时间(h) cTnT cTnI AST CK-MB CK 肌钙蛋白 肌红蛋白 项 目 注：应同时测定ALT，只有ASTALT方有意义