椎管肿瘤的规范化诊疗.pptVIP

椎管肿瘤的分类 按肿瘤起源分类：原发性（75%-95% 继发性（5%-25% 按解剖部位分类：C（13%-26% T 42%-76% L-S 12%-28% 按解剖层次分类： 脊髓髓内 20% 髓外硬脊膜内 60% 硬脊膜外（20% 　　 按肿瘤病理分类 脊神经肿瘤（23%-48% （神经鞘瘤、神经纤维瘤） 脊膜瘤 9%-22% 神经上皮组织肿瘤（20% （室管膜瘤、星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等） 胚胎残余肿瘤（6%-17% （表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、脊索瘤等） 转移癌 6%-7%） 椎管肿瘤的诊断 临床表现 　感觉障碍 　运动障碍 　反射异常 　自主神经功能障碍 　其它症状 辅助检查 　CSF检查和动力学检查 　脊柱X线平片 　椎管造影 　脊髓CT 　脊髓MR 　脊髓血管造影 治疗 　手术治疗 　放射治疗 　化学治疗 　其它辅助治疗 三柱理论 1983年Denis提出三柱分类概念，即： 将脊柱分为前、中、后三柱 前柱：前纵韧带、椎体前二分之一、椎间盘的前部 中柱：椎体后二分之一、椎间盘后半部分、后纵韧带和椎管 后柱：关节突、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带-后方韧带复合体 提出了脊柱的稳定有赖于三柱的完整，并强调中柱及后方韧带复合结构对稳定性的作用 传统椎管手术 椎管肿瘤手术后脊柱不稳定： 病理性不稳定－肿瘤破坏或和退变性脊 柱病变所致 医源性不稳定－手术切除了椎板、椎弓 根、关节突 脊柱后凸或侧弯畸形-疼痛、变形及神经功能障碍 手术治疗原则 微创理念 保持脊柱稳定性 （尽量小的创伤、结构复位、内固定等） 椎管肿瘤手术确保脊柱稳定性的对策 努力减轻或减少医源性不稳定的发生-微创 椎管肿瘤手术确保脊柱稳定性的对策 2.棘突椎板复合物回植 棘突椎板解剖复位 棘突椎板复位技术恢复了椎管完整性，有一定的临床价值 小型椎管肿瘤有无必要大范围切下全椎板？ 对脊柱生物力学的影响及能否维护脊柱的长期稳定性——缺乏有效证据（有待进一步研究） 游离棘突椎板的技术问题：宽度、骨切面角度 复位后隐患？ 椎管肿瘤手术确保脊柱稳定性的对策 3.选择合适病例行脊柱内固定术 * * * 根据手术切口的大小及咬除骨质的多少可以明显看出椎板开窗内镜下手术的微创价值。 * 由于受脊柱的生理弯曲及体型、体位等因素的影响，往往会对肿瘤定位的准确性产生很大的影响，特别在颈椎和上胸椎。我们通常采用垂直（地平线）体表投影的方法来确保椎体（肿瘤）的准确性。 椎管肿瘤的规范化诊疗 陈 建 南通大学附属医院神经外科 Daniel H.Kim Gun Choi Sang-Ho Lee 前柱承担80％的应力 中柱和后主承担20％应力 前柱 中柱 后柱 统椎管手术 椎管内疾病行椎板切开术在神经外科手术中较为常见 传统的椎板切开术多采用椎板切除术永久的咬除骨质 全椎板 半椎板 椎板开窗（锁孔内镜下） 术前MR 内镜手术照片 术后脊柱CT 1 1 2 3 4 T4-5神经鞘瘤（哑铃形） T4 T5 R L Tumor 必备的设备与器械 C形臂X光机 术前定位 第一步 第二步 第三步 T4-5 C4-5 R L L T4 T5 T4 T5 L R R T4 T5 C4 C5 第四步：椎板暴露后再定位（术中定位：磨开椎管前） 不同节段脊柱（C、T、L）解剖结构特点及椎体体表投影定位注意点 术前MR必须平扫＋增强；水平位、矢状位、冠状位；同一张MR片必须显示有特征性、可供记数的椎体（如C2;L5等） T1 L1 L2 手术过程 建立内镜手术通道 （支撑臂固定内镜,完全内镜下操作） 椎板开窗 切开硬脊膜暴露肿瘤 切除肿瘤 缝合硬脊膜 1 2 3 4 5 病例演示 患者，男，36岁，T12神经鞘瘤 T12 1 2 3 患者，女，T3-4脊膜瘤 1 2 3 T3 T4 R 后方韧带复合体 （PLC，Posterior ligamentous complex） 组成 SSL：Supraspinous ligament 棘上韧带 ISL：Interspinous ligament 棘间韧带 Posterior longitudinal ligament 后纵韧带 Capsule of the facet joint 小关节囊 ligamentum flavum 黄韧带 还原椎板，并用强生钛钉钛片将卸下的棘突椎板对位固定于各椎板残端 棘突椎板解剖复位 * * 根据手术切口的大小及咬除骨质的多少可以明显看出椎板开窗内镜下手术的微创价值。 * 由于受脊柱的生理弯曲及体型、体位等因素的影响，往往会对肿瘤定位的准确性产生很大的影响，特别在颈椎和上胸椎。我们通常采用垂直（地平线）体表投影的方法来确保椎体（肿瘤）的准确性。