培训课件-ICU患者侵袭性真菌感染.pptVIP

1-3-β-D-葡聚糖检测 1-3-β-D-葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等的细胞壁中，能特异性激活G因子，从而激活鲎试验，此过程称为G试验。 应用范围：曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、 毛孢子菌、 足分支菌 隐球菌、毛霉菌除外 　　因近年来，一些罕见的条件致病真菌也可引起深部感染，这就要求一种能迅速确定有无深部真菌感染的方法。 当检测到标本中葡聚糖含量较高时，即刻予以系统治疗，不必等鉴定出种属，否则会贻误最佳治疗时机。 　缺点？优点？ 检测1-3-β-D-葡聚糖只能提示有无真菌侵袭性感染，不能确定为何种真菌 ICU侵袭性真菌感染诊断的困境 病情复杂，临床症状不典型 影像学表现特异性差 实验室水平的限制 常不能进行活检 部分机构没有条件做血清学试验 由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包括预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。 临床诊断治疗 拟诊治疗 靶向预防 一般预防 确诊治疗 三、治疗 经验性治疗 Empirical Therapy 预防性治疗(所有高危患者) Prophylaxis (Entire Population at Risk) 目标性治疗 True Infections 抢先治疗 Preemptive Therapy 有关治疗的基本问题 治疗 清单 吡咯类 多烯类 脂质剂 棘白菌素类 联合治疗 I FD What？ 菌种？药物？ When？ 我们应该在何时 开始治疗? 预后与真菌感染状态的关系 时间 控制感染的可能性 感染的演进 When？ 起始抗真菌治疗与念珠菌血症预后的关系 134例念珠菌血症 Morrell et al. Antimicrob Ag Chemother 2005; 49:3640-3645 积极进行原发病治疗 尽可能保护解剖生理屏障 减少不必要的侵入性操作 已经存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创 操作后，应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整 例如尽早拔除留置的导管，减少静脉营养的应用 时间，早日转化为肠内营养等。 加强对于ICU环境的监控，进行分区管理，建设隔 离病房。 1.预防治疗 （1）一般预防 严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视 制度及洗手制度等，减少交叉感染的几率。 在医院消除所有环境来源，对病房、仪器等进行定 期严格的消毒，尽可能减少灰尘，避免污水存留。 加强病房的通风，高效粒子空气过滤器（HEPA）和 层流（LAF）。 需对医护人员及病人家属加强卫生宣教力度，开展 医院感染监控，了解侵袭性真菌在当地的病种及其 流行状况。 （1）一般预防 对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物预防治疗。 对于ICU中无免疫功能抑制的患者一般不进行抗真菌药物预防治疗。 靶向预防治疗对于粒缺、移植的患者意义重大 Rex JH, Clinical Infectious Diseases.2001;32:1191-200. （2）靶向预防 针对ICU患者真能从预防治疗中获益吗？ 我们的问题——面对的人群不同 降低真菌感染发生率，是否改善预后有争论； 存在耐药、花费问题； 对没有微生物证据的患者进行预防治疗，无额外益处； 不支持对有危险因素的ICU患者均实施预防性治疗； 需要大规模设计严谨的实验来明确从预防用药中获益 最大的人群。 共识： Intensive Care Med. 2002 Dec;28(12):1708-17 CCM 2005; 33:1928 –1935. A meta-analysis CCM 2006; 34:1216. A meta-analysis. Intensive Care Med. 2005 Nov;31(11):1479-87. a meta-analysis. 针对的是拟诊IFI的患者 争论多、难掌握、很重要 ICU患者一旦感染IFI，则病情的危重度和高死亡率 使得经验治疗的地位极为重要 高危, 临床表现, 但没有真菌感染证据 存在高危因素的病人在进入危险期时开始 - 长时间、严重的粒缺 - 持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效但 3-7d后再发热 - 侵袭性真菌感染不能被排除 2.经验性治疗 在广谱抗生素治疗中出现严重的进行性加重的低 氧血症（在机械通气，较高条件下），肺部影像 有较大的变化，应高度考