karte201204-アロマテラピーの学校.docVIP

カ ル テ 提 出 書 提出日　　　　年　　月　　日 提出者氏名 ＡＥＡＪ会員番号 〒 住所 電話　（　　　　）　　　　— FAX　（　　　　）　　　　— e-mail 携帯電話　　　　—　　　　— 生年月日　西暦　　　年　　　月　　　日 カルテ作成期間 年　　　月　　　日　?　　　　年　　　月　　　日 提出カルテ数 全　　　　件　　協力者数 名 提出書類（提出前に確認し□にチェックを入れてください） □　カルテ提出書（本紙） □　協力者一覧表 □　承諾書 □　協力者サイン □　協力者シート □　トリートメントシート □　総合評価 取得資格（取得資格は□にチェックを入れてください） □　アロマテラピーアドバイザー □　アロマテラピーインストラクター □　アロマセラピスト学科試験 協力者一覧表 （トリートメント日順に記入のこと） ＡＥＡＪ会員番号 氏名 トリートメント日 協力者名 全身／部分 備　　考 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ ３０ 承　　諾　　書 年　　　月　　　日 私は以下の条件のもとでアロマテラピーを受けることを同意?承諾します。 作成したカルテは 公社 日本アロマ環境協会アロマセラピスト試験カルテ審査のために使用すること。 上記の目的以外に使用しないこと。 カルテの内容を一般に公表しないこと。 氏　　名 住　　所 受験者名 ＡＥＡＪ会員番号 住　　所 協力者サイン ＡＥＡＪ会員番号 氏名 協力者名 様　　　トリートメント回数　全　　　回 回数 　　年　　月　　日 サ イ ン １ 年　　月　　日 ２ 年　　月　　日 ３ 年　　月　　日 ４ 年　　月　　日 ５ 年　　月　　日 ６ 年　　月　　日 ７ 年　　月　　日 ８ 年　　月　　日 ９ 年　　月　　日 10 年　　月　　日 協力者シート ＡＥＡＪ会員番号 氏名 ふりがな 協力者名 男　?　女 年　　　　月　　　　日生 歳 初回／ 年　　月　　日 期間／ 年　　月　　日～ 年 月　　日 回数／ 全 回 協力者住所　　　〒 受験者名 ＡＥＡＪ会員番号 協力者に関することがら（特徴、人物、生活、社会歴など） 既往歴／家族歴 トリートメントシート ＡＥＡＪ会員番号 氏名 協力者名 トリートメント日 トリートメント場所 　年　 月　 日 第　　　回 　 時　 　　分～ 時　 　　分 総所要時間 分 本日の主訴 トリートメントの目的 トリートメントオイルに使用した精油名、滴数 植物油名 m? m? 濃度 ％ その他のアロマテラピー利用法に使用した精油名、滴数、利用法 コンサルテーションの記録およびトリートメントの内容 生活指導?ホームケアの提案 自己評価 総　合　評　価 ＡＥＡＪ会員番号 氏名 協 力 者 名 ???????期　間 　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日 ???????回　数 全　　　回 カルテ審査　カルテフォーマット 1 Copyright　 有 マザーズオフィス　無断複写?転用を禁ず ※カルテ推薦フォーマットにご記入いただいた個人情報は、カルテ審査運営上の目的にのみ使用いたします。