培训课件-妊娠期合并症.pptVIP

HELLP的鉴别诊断 胆绞痛、胆囊炎 肝炎 妊娠期急性脂肪肝 胃食道返流 胃肠炎 胰腺炎 输尿管结石或肾盂肾炎 特发性血小板减少性紫癫或血栓性血小板减少性紫癫 HELLP 的化验所见 溶血 异常的周缘血涂片 LDH?600U/L 血清胆红素大于或等于1.2mg/dl 肝酶 AST或ALT100U/L 血小板计数 100,000/mm3 HELLP的处理 同于先兆子痫 稳定母亲 评估胎儿是否受损 确定合适的分娩时间及方式 使用连续胎心电子监护及处理血压及液体的状况 所有的孕妇在有症状或临产时都使用硫酸镁 HELLP的处理 HELLP综合征的特殊处理： 皮质类固醇 血制品：输注血小板的指征为血小板低于20×109/L，或有明显的出血 自发肝包膜下血肿破裂，急诊手术挽救生命 分娩和产后处理 较重症子痫前期妇女终止妊娠时机更早 选择阴道分娩还是剖宫产应以产科因素、胎儿成熟度以及产科并发症的严重程度为考虑基础 多数的HELLP综合征的孕妇在产后要经历一个临床和实验室的恶化期，通常产后24~48小时血小板计数达到最低点，LDH水平达到高峰，以后逐渐恢复。 产后至少输注硫酸镁24小时 临床康复包括：血压下降、液体从周围水肿、腹腔积液或胸腔积液流出和尿量增加 妊娠期急性脂肪肝(AFLP) 发生率1/7000－16,000妊娠 过去死亡率：80%，现在：小于15% 发病与肝脏线粒体功能异常有关 于妊娠晚期发生： 呕吐、腹痛、厌食、黄疸 可进展为肝衰、腹水、肾衰和脑病 AFLP的诊断 低血糖 50%的AFLP发生 AST升高，但常500IU/L 胆红素升高， 但常5mg/dl 凝血酶及凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少，INR和aPTT延长 肝活检可诊断，但很少需做 鉴别诊断 HELLP、肝炎、毒素引起的肝损伤 AFLP的治疗 终止妊娠：分娩是重要的治疗部分 根据产科情况、胎儿的成熟度和并发症确定分娩方式 避免应用肝毒性的全麻 输注10%的葡萄糖纠正低血糖 早期诊断、及时终止妊娠，一般产后很快恢复 围产期心肌病 在妊娠最后月份或产后5月内发生心衰 发生率：1/3000~4000分娩中 死亡率：5-20%,在美国排名为第五位 表现有呼吸困难、疲劳、水肿、心悸、气短、心脏明显扩大，射血分数小于40% 鉴别诊断：肺栓塞、羊水栓塞、肺炎及其它原因的心衰 围产期心肌病的处理 做超声心动图检查 产前避免使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）及过度利尿 了解在随后妊娠中的风险 静脉血栓栓塞 血栓性疾病（VTE）包括深静脉栓塞（DVT）形成及肺栓塞（PE） 发生率为1/1000-2000妊娠中 在发达国家为孕产妇死亡的首要原因 未治疗的DVT有25%发展为PE 未诊断的PE死亡率为30% 以后妊娠的复发率为5-15% 栓塞后综合征是常见的后遗症:慢性腿部疼痛、肿胀、静脉曲张、皮肤色素脱失和溃疡 静脉血栓栓塞的危险因素 多种危险因素相互作用的结果 经典的三联好发因素： 高凝状态：前凝血因子（II,VII,X,纤维蛋白）的增加 静脉淤滞：静脉扩张的增加和妊娠子宫对下腔静脉的压迫 盆腔血管损伤：分娩的损伤 静脉血栓栓塞的危险因素 易栓症 多产（超过5次分娩） 年龄35岁 体重超过80kg 严重的静脉曲张 妊娠剧吐 先兆子痫 长期卧床或不能活动 易栓症 遗传性血栓形成倾向 V因子莱顿突变 凝血酶原G20210A突变 亚甲基四氢叶酸还原酶突变 抗凝血酶缺乏 C蛋白的缺乏 S蛋白的缺乏 获得性血栓形成倾向 抗磷脂抗体综合征 DVT 的临床表现 妊娠各期及产后常见 90%于左腿 72% 在髂股静脉 单侧腿疼痛及肿胀 小腿的周径差2cm Homan征－非特异性 DVT的诊断---超声 超声 符合DVT的诊断标准 开始抗凝治疗 阴性 临床高度怀疑 临床判断可能性不大 开始抗凝治疗并在一周后重复超声或行静脉造影 无需抗凝治疗 肺栓塞－PE 2/3发生于产后 表现各异；从轻度的呼吸困难及心动过速到心肺衰竭 治疗（吸氧、血液动力学的支持、复苏（ABC’S）及评估同时进行 肺栓塞PE的诊断 1.螺旋CT或2.V/Q显像 1.正常螺旋CT 2.正常V/Q显像 排除PE 1.螺旋CT不诊断2.V/Q显像低至中度可能性 下肢超声 1.螺旋CT诊断2.V/Q显像高度可能性 推测可能会存在DVT和PE 考虑重复检查或额外的试验 诊断PE 阴性 阳性 肺栓塞PE的治疗 当怀疑肺栓塞时，应同时展开诊断和治疗措施 制动放在第一位 保证呼吸道通畅 抗凝治疗 抗凝治疗禁忌者及或适当抗凝治疗之后仍然复发者，可以在下腔静脉中放置滤网 威胁生命的大面积肺栓塞时，可以进行溶栓治疗，经皮导管栓子破碎术或者外科栓子切除术 孕期的抗凝治疗 肝素 整分子肝素 低分子肝素 低分子肝素与整分子肝素疗效同，但