藝術發展基金(文化交流計劃).docVIP

藝術發展基金(文化交流計劃)申請表格 (每份表格只供填寫一項申請計劃) 申請編號: 計劃名稱: [以上資料由民政事務局填寫] 申請者/團體資料 1. 姓名/團體名稱 ： 2. 通訊地址 ： 3. 聯絡人資料 姓名 ： *先生/女士 電話號碼 ： 傳真號碼 ： 電郵地址 ： 與申請者/團體關係 ： * 請刪去不適用者 申請計劃詳情 (請附上主辦單位邀請信) 1. 交流活動名稱及性質 ： 2. 活動日期 ： 3. 活動地點 ： 4. 主辦單位 ： 5. 主辦單位性質 ： *官方/半官方/非官方組織 (請注明): 6. 計劃詳情(包括計劃目標、內容、執行形式、活動日程表、參與人員數目、名單及各人員的工作。若參與人員一半或以上屬非香港居民，請提供原因)： * 請刪去不適用者 主辦單位資料 (包括組織簡介，主辦是次交流活動的目的、背景、過往紀錄等) 申請者/團體背景資料 (包括申請團體成立時間、宗旨、主要工作、服務物件、計劃參與者的履歷、以往主辦的主要文化藝術活動介紹等。如屬團體，請另附團體註冊證明。如屬公共性質的慈善機構及信託團體，請提供稅務局證明。) 交流計劃的財政預算 (機票、運費、保險及製作交流活動錄影/光碟的預算開支，必須附上兩個或以上的報價及/或其他預算開支數額的資料，以及需付運的物品清單。中國代理費/顧問費的預算開支，必須附上證明有關代理人／顧問持有效中國內地官方認可的經營資格文件以提供所需服務，及其服務的報價單。) 開支項目 (包括獲其他贊助的項目) 估計金額 (港幣) 贊助者及 贊助金額(港幣) (如適用) 申請藝術發展基金 資助數額 (港幣) 報價單 次序編號 總額 收入項目 (包括演出費、售票得益、已獲批或正計劃申請的其他資助等) 提供收入或資助的 個人/機構名稱 數額 (港幣) 總收入 一般資助 申請者/團體在此交流計劃進行的財政年度內，*有 / 沒有 接受政府、法定機構或所屬機構提供的經常性資助或交流活動資助，以支持本計劃以外的文化交流活動。 若有，請在下表提供有關資料。 資助機構名稱 資助數額 (港幣) 總數 * 請刪去不適用者過往申請藝術發展基金(文化交流計劃)的紀錄 活動日期 計劃名稱 申請金額 獲資助金額 (如有需要，可另紙再續) 授權(只適用於團體申請者) 下述人士獲授權代表申請團體處理申請的所有手續： 姓名 ： (申請聯絡人) 職銜 ： 聲明 本人/團體茲證明已按「藝術發展基金」的申請撥款須知及本表格內的要求填報交流計劃的資料及財政預算，所提供的資料及文件均屬真確無訛。 申請人姓名/申請團體的負責人姓名 本欄適用於團體申請 簽署 團體名稱 日期 團體負責人職銜 聯絡電話 團體蓋印 電郵 收集個人資料用途 申請者/團體在資助申請表格及其所有附件上提供的個人資料，將會用於：– 評審是否批核資助；及 評估申請計劃的成效。 民政事務局及藝術發展基金小組委員會會小心處理申請者/團體的個人資料。雖然在處理個別申請期間，該等資料可能會提供給有需要得知資料內容的第三者查閱，但絕不會用作其他用途。 申請者/團體如欲查閱或更改其個人資料，請以書面形式向基金秘書處提出。 申請表格 第1頁 (如有需要，可另紙再續) 申請表格 第7頁 申請表格 第8頁 附件一