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再生障碍性贫血 主 讲: 梁 冰 再 生 障 碍 性 贫 血 病因 发病机理 病理生理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗 防治策略 再 生 障 碍 性 贫 血 再生障碍性贫血（AA）简称再障，是由于化学、物理、生物等因素造成的造血组织减少，造血功能衰竭，并以全血细胞减少为主要表现。临床以贫血、出血、感染发热为主要特征。病理变化主要是红髓向心性萎缩，被脂肪取代。依据起病的缓急、病情的轻重、骨髓造血损伤的程度，分为急性和慢性两型，国外分为轻型和重型两型。虽然各年龄组均可发病，但在青少年多见，男性多于女性，北方多于南方。 在中国发病率为0.74／10万，其中急性再障为0.14／10万，慢性再障为0.6／10万，慢性再障发病率男性高于女性，男、女发病在老年期（50～60岁）均有明显高峰。在中国及亚洲地区以青少年居多，而欧美国家以老年人居多。 在中医学里，慢性再障属于“虚劳”、“血虚”、“血证”范畴，而急性再障属于“急劳”、“髓枯”、“温热”、“血证”范畴。 化学因素 物理因素 生物因素 其它因素 包括化学物品和药物两大类 化学物品以苯及其衍生物、有机磷农药，长期接触发生再障的可能性为对照组的2.8倍。 引发再障的药物有氯霉素、合霉素，解热锁痛药及含此类药物的制剂，黄胺类药、抗甲状腺药、抗肿瘤药、抗结核药、驱虫药、杀虫药、抗癫痫药。我国再障调查协作组（1983-1984）发现有服用氯（合）霉素者发生再障的危险性为对照组的6倍，服用保泰松发生再障的危险性为对照组的3－4倍。 再 生 障 碍 性 贫 血 物理因素：各种电离照射：X射线、γ射线、放射性同位素进入细胞，影响有重要生物作用的大分子，破坏DNA和蛋白质，所有细胞都可能被电离辐射破坏。骨髓细胞中红细胞系最为敏感，其次是粒细胞，再次为巨核细胞系。 生物因素：某些病毒感染与再障发病密切相关。最常见的是肝炎病毒，1955年发现病毒性肝炎后继发再障，1975年后报告195例，病情严重，多于16月内死亡。推测是肝炎病毒作用于骨髓，抑制骨髓的造血功能；另外是肝炎病毒产生相关抗体，抑制骨髓造血，多数作者认为与非甲非乙型肝炎病毒有关，林果为等发现与乙型肝炎病毒有关。 长期未经治疗的各种贫血、慢性肾衰导致的贫血，甲状腺机能减退症，阵发性睡眠性白红蛋白尿（PNH）某一阶段发生再障，称“AA-PNH综合征”。少数女性患者在妊娠期发生再障，但分娩后又能缓解。 造血干细胞缺乏或缺陷 造血微环境损伤 免疫异常 再障患者红细胞、粒细胞、血小板减少，这三系血细胞均来源于同一造血干细胞，故推测是造血干细胞异常所致。用培养方法证明了再障患者骨髓和血中的粒单系祖细胞集落（CFU-G）明显低于正常，粒巨系集落（CFU-GM）体外培养亦明显减少；再障患者红细胞集落形成单位（CFU-E）对红细胞生成素，不反应，合成血红素能力低于正常。从患者CFU-G、CFU-E缺乏推测再障患者存在着多能干细胞缺乏。通过骨髓移植可使再障的造血功能恢复，且有近50％的患者长期生存，从临床角度证实了再障患者存在造血干细胞缺乏。 再障骨髓微环境的病理变化主要是毛细血管减少，脂肪组织增多，血流量降低，间质水肿，造血微环境被破坏。1966年，Kuospt和Crosby发现给再障的动物刮去变坏的骨髓，再注入健康的骨髓，动物亦恢复造血，反之则否。临床上也有因输入同基因骨髓不能恢复造血功能的患者，说明这些患者的病变不在干细胞，这些都说明造血微环境损伤是再障发病机制之一。 临床上有些患者做骨髓移植，先用药物抑制免疫，用药后，未输骨髓前患者的造血功能得以恢复。体外试验再障患者的骨髓或血的淋巴细胞抑制CFU-GM或CFU－Meg的生长，多数作者发现TS增加，T4／T8倒置，并进一步发现抑制性T细胞产和的造血IL-Ⅱ、干扰素γ、肿瘤坏死因子抑制骨髓的造血功能，我们从实验研究发现再障病人有体液免疫或细胞免疫，抑制正常造血功能，亦为再障重要发病机理之一。 造血功能障碍 止血机制异常 免疫功能异常 造血组织的病变 无效性红细胞生成和无效性血红素合成 铁代谢的研究 其他 造血组织的病变： 骨髓增生减低，全身红髓总量减少。长管状骨多完全变为脂肪髓而呈腊黄色油冻状，严重病例扁平骨亦变为脂肪髓，造血组织萎缩，骨髓间质及骨皮质也萎缩，是一种造血组织萎缩性疾病。依骨髓损伤发展的快慢及范围大小不同可分为急性型及慢性型。急性型病变迅速而广泛，全身骨髓多被波及；而慢性再障进展缓慢，骨髓呈“向心性”萎缩，即髂骨先脂肪化而后脊柱，胸骨多保留造血。从骨髓细胞分析，急性型病例主要由于多能干细胞不能向原红细胞分化，原始细胞的增生、成熟和成熟过程减低或缺如，以致各种血细胞减少。慢性型病例骨髓增生良好的部分红系代偿增生，晚幼红细胞比正常人明显增多，可能