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加油（气）站（点）迁建、扩建项目 申 报 表 申 请 单 位 （盖章） 申 请 项 目 名 称 所 辖 地 区 市 县 区 浙江省商务厅 制发 填 表 说 明 一、凡在我省境内迁建、原地改（扩）建的加油站均须使用本表，并以一站（点）一表填写，向省商务厅提交原件一式五份，省商务厅审核后返还申报地县、市商务（经贸）主管部门各一份、申请企业一份。企业需妥善保存，以备项目竣工验收和申领证书时使用。 二、申请单位先提交申请报告，经县（市、区）或地级市商务（经贸）主管部门初审同意后，方可填写本表。 三、加油站地理位置须表明公路等级（高速、国、省道、市区、县、乡间公路等）和公路名称（如320、104等），在其他位置尽可能详细填写。 四、填写油罐总容量时，柴油罐容减半计算；填写柴油罐容量时，按实际容量填写。 五、填报单位请用钢笔或签字笔如实完整填写，如发现有弄虚作假，将按《成品油市场管理办法》有关规定处理。 被迁或扩建加油站名称 　 零售经营 证书编号 项目分类（用“√”表示） 迁建 改建 扩建 原站址 现迁（扩）建站名称 　 法定代表人 　 联系电话 　 现站地址 　 联系人 　 联系电话 　 原有经营 设施 占地面积 （M2） 营业房等面积（M2） 加油机（枪） 加气机（枪） 总面积 开票房 加油机 （台） 加油枪（支） 加气机（台） 加气枪 （支） 罩棚 金属储油罐（M3） 金属储气罐（M3/只） 厕所面积（M2） 面积（M2） 高度 （M） 总容量 汽油容量 柴油容量 容量 数量 男 女 拟迁建、改（扩）建后的经营设施 占地面积（M2） 营业房等面积（M2） 加油机（枪） 加气机（枪） 总面积 开票房 加油机 （台） 加油枪（支） 加气机 （台） 加气枪 （支） 罩棚 金属储油罐（M3/只） 储气罐 （M3/只） 厕所面积（M2） 面积（M2） 高度（M） 总容量 汽油罐容量 汽油罐数量 柴油罐容量 柴油罐数量 容量 数量 男 女 预算总 投资 万元 甲方名称 投资额 （万元） 比例（％） 乙方名称 投资额 （万元） 比例（％） 丙方名称 投资额 （万元） 比例（％） 企业对以上填报内容的真实性负责 法定代表人签名： 　 企业单位（盖章）： 　 申报地商务（经贸）主管部门填写 加油站建设地址所处路段（请选择） □1.城区； □ 2.高速； □3.国道； □4.省道； □ 5.县乡道 建设地址所处路名 该路在辖区全长 公里 　以建设地址为中心，该路段百公里内现有加油站数量 座 建设地址与周围加油站（点）直线距离 与相邻东侧站距离 公里 东侧站（点）名称 与相邻西侧站距离 公里 西侧站（点）名称 与相邻南侧站距离 公里 南侧站（点）名称 与相邻北侧站距离 公里 北侧站（点）名称 申报地商务（经贸）主管部门（签章）： 县（市、区）以上（含县级）商务（经贸）部门召集同级城建规划、土管等部门的实地踏看预审意见： 规划建设部门（盖章） 年 月 日 国土资源部门（盖章） 年 月 日 安全监管部门（盖章） 年 月 日 环境保护部门（盖章） 年 月 日 县级/市级商务（经贸）部门审核意见（高速公路加油站由省交通厅提出审核意见）： （ 盖 章 ） 经办人 ： 审核人： 年 月 日 省商务厅综合审批意见： （ 盖 章 ） 年 月 日