心室颤动的除颤和药物治疗的再认识课件.pptVIP

心室颤动的除颤和药物治疗的再认识 柳河县中医院 谭荣竞 心脏性猝死（sudden cardiac death, SCD）夺去大量患者的生命，是全世界共同关注的问题。SCD患者中80%以上为心室颤动（ventricular fibrillation, VF）。 心室颤动是指心室肌呈蠕动状态，完全丧失心脏收缩功能，表现阿-斯综合征发作。 心室颤动的除颤和药物治疗的再认识 心室颤动的除颤治疗 1. 早期电除颤至关重要 2. 电除颤的机制 3. 联合应用CPR和除颤 心室颤动的药物治疗 1. 肾上腺素 2. 血管加压素 3. β受体阻滞剂 4. 胺碘酮 5. 其他 心脏电除颤的历史 心脏电击除颤应用的历史始于十六世纪。 1775年，Abildgard描述了应用电击可以使小鸡生命体征消失，再次电击又使其复活。 1947年Beck应用60Hz的交流电进行了体内电除颤。 1956年Zoll第一次用交流电进行体外经胸电除颤。 1961年，Edmark及Lown等人研究发现直流电除颤较交流电除颤更有效，同年Lown等又发明了R波触发的同步电除颤技术。 1979年研制出自动体外电除颤仪(AED)。 1980年，第一台自动体内除颤器植入人体。 最近我国在有关专家带领下，已启动AED全国培训基地方案，将AED的技术向全国推广。 早期电除颤至关重要 电除颤，就是用一次极短暂的瞬间强大电流通过心脏，使全部心肌瞬间同时除极，使具有高度自律性的窦房结重新发放冲动来控制心脏，使心脏恢复节律性收缩。 早期电除颤至关重要 1992年AHA提出“四早生存链”，指出抢救SCA四个紧密相连的环节： ①早期识别； ②早期CPR； ③早期除颤； ④早期高级生命支持。 但CPR没有直接除颤恢复正常心律的作用，可见早期电除颤尤其重要。 早期电除颤至关重要 早期电除颤是指在目击发生SCA之后5min内进行的 电除颤。强调早期进行电除颤是近20余年的共识。 因为： SCA最常见和最初发生的心律失常是室颤； 电除颤是终止室颤的最有效的方法； 随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降。 早在20世纪90年代,Larsen等人就在报告中指出,电除颤每延迟1min,被抢救者的存活率就降低7%-10%。 电除颤的机制 电击除颤是除颤仪瞬间释放的高压电流，在短时间内通过心脏的大部分或全部心肌，可使颤动的心肌同步除极，完全或部分地减少形成折返的子波数，使之低于持续VF的阈值。 电击后心室的有效不应期延长、波长增长，使折返不能持续。 电除颤的机制 研究证明电击释放的波型双相波较单相波能明显减少电能量，即使双相波的第二波波幅不大，仍有其优越性。 双相波减少除颤能量的机制：①第一波作为除颤过程前的条件准备，用以降低心室肌的兴奋阈值，或缩短心室肌的不应期从而增加对第二波的反应；②第一波增加致颤的阈值，以及可能改变心肌钠通道的依赖性，从而使第二波易于成功。 双相波不同比例时有不同的除颤阈值。 以往的胸外除颤器多数为单相波输出，但现在大多数除颤仪已改用双相波。 单相波呈正弦陡斜型波，而双相波为截矩形。Cooper(1993)应用相同时间的双相波，3ms/3ms认为很理想。 近年来研究认为，双相波如由截矩形改为平顶波形，可减少患者的电击痛苦。 电除颤的能量选择 对VF进行除颤时，有效除颤能量可选择150~360 J，但没有明确论证最佳能量水平。 用双相波除颤器首次除颤推荐150~200 J，如需连续除颤，可不必增加电能量。 用单相波除颤器每次除颤都推荐360 J。而不是以前的首次200J，再次200-300J，以后360J。 临床电除颤的注意事项 电极粘贴的面积要求为80 cm2，两个电极总面积不少于150 cm2 ,足够大的电极可减少电阻，增加电流量。 电极板放置的部位有下列数种:心尖区—胸前、心尖区—后背肩胛下、前胸—后背肩胛间。有研究认为，取心尖区—后背肩胛下部位，使电能量直接贯穿心脏，效果最佳。 两个电极间要有足够距离，其间的皮肤不可沾上盐水、导电膏之类。电极板不应裸露，应包以盐水纱布，电击时要给予电极板足够的压力。 联合应用CPR和除颤 《心肺复苏与心血管急救指南2000》建议，发生VF后立即电击除颤，如果室颤持续则再次除颤，直到进行3次程序性电击治疗。在3次电击过程中，不需重新开始CPR。如果3次除颤后没有自主循环恢复 （ROSC）再进行CPR。 然而研究发现，连续3次电击的方式使从第一次电击到第一次胸部按压延迟了37s，心肌的氧和代谢底物消耗，再次电击增加的益处降低，电击效率降低。此时如果重新CPR或许比再次电击更有价值，因为短期胸部按压可以提供氧和能量底物，使除颤后(VF终止)恢复灌注心律的可能性增加。 联合应用CPR和除颤 《2005 AHA心肺复