心房颤动抗凝治疗幻灯片.ppt

房颤的分类 1.首诊房颤：又称为初发性房颤。首次检测到的房颤，不论其是否首次发作、有无症状、持续多长时间、有无并发症等。首诊房颤也可以是下述几种类型房颤中的任意一种。 2.阵发性房颤：持续时间≤7 d，一般≤48 h，可自行转复为窦性心律。 3.持续性房颤：持续时间 7 d的房颤。持续性房颤可以是心律失常的首发表现，也可以由阵发性房颤反复发作发展形成。一般不能自行转复 4.永久性房颤：转复失败的或转复后24h内又复发的房颤。持续时间≥1年，不适合转复或者患者不愿意转复的房颤。 临床上常用到的概念包括： 急性房颤：指发作时间≤48 h，患者症状明显或血流动力学不稳定的房颤。包括初发房颤和阵发性房颤的发作期，持续性房颤和永久性房颤的加重期。 孤立性房颤：患者年龄 60岁且经充分的临床检查未检测到病因 如心肺疾病、甲状腺功能异常等 的房颤，就血栓栓塞及死亡率而言，多预后良好。孤立性房颤可表现为上述各种类型的房颤。 无症状性房颤：也称为静默性房颤 silent AF ，患者没有房颤的相关症状，通过检测偶尔发现或因为出现并发症而被诊断。无症状性房颤也可表现为上述各种类型。 华法林的用法 通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 华法林的起始剂量为2.5-3.0mg/d，起效时间2-4天，5-7天达治疗高峰，在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续两次在目标范围内，然后每周监测2次，稳定后每月复查1次，华法林剂量根据INR调整，每次增减的幅度为原剂量的1／4左右或0．5 mg，华法林剂量调整数天后，INR值方可发生变化，故华法林的剂量调整无须太频繁，若长期服用华法林的患者，多次监测INR值仍偏离目标值，可考虑适当调整华法林的剂量； 抗凝出血评估 阿司匹林的用法 阿司匹林为抗凝治疗的另一常用药物，对其预防卒中的作用尚有不同观点。有试验表明，NVAF（非瓣膜性房颤）患者每日口服75mg阿司匹林并不能使卒中发病率下降，SPA对于小于75岁的患者每日325mg阿司匹林进行抗凝治疗，使卒中发生率显著下降。在随后进行的试验中证实年龄小于75岁接受阿司匹林治疗的患者年卒中发病率为1.9%，大于75岁的患者为4.9%，结果提示阿司匹林对卒中总发病率有降低作用。阿司匹林的预防作用与剂量密切相关，目前认为75mg/d不能取得明确预防卒中作用，推荐使用325mg/d，一般认为华法林的抗凝治疗作用较阿司匹林理想，但阿司匹林较安全，服用方便，价格低廉，对于75岁以上的NVAF患者及不适宜接受华法林的患者可考虑接受阿司匹林。 复律前后的抗凝治疗 阵发性或持续性房颤：如行复律治疗， 1.当房颤持续时间在48 h以内，复律前不需要抗凝。 2.当房颤持续时间不明或≥48 h，临床有两种抗凝方案： ①先开始华法林抗凝治疗使INR达到2．0—3．0，3周后复律。一般而言，在3周有效抗凝治疗之前，不宜使用房颤转复的药物。有研究提示，复律前应用华法林抗凝，INR为1．5—2．4与 2，5相比仍有较高的血栓栓塞事件，且转复房扑和房速有与转复房颤相近的血栓栓塞风险。 ②行经食管超声心动图检查，如果没有发现心房血栓，静脉注射肝素后可进行复律。复律后肝素和华法林合用，直到INR≥2．0停用肝素，继续应用华法林口服。 在房颤转复为窦性心律后几周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，因复律后短时间内心房的收缩功能恢复不完全，不论房颤是自行转复为或是经药物和直流电复律，均需转复后再行抗凝治疗至少4周。是否需要长期抗凝治疗，决定于房颤患者的血栓危险分层。 特殊房颤人群的抗凝 1 老年心房颤动患者的抗凝治疗：BAFTA研究显示与阿司匹林75 mg／d相比，华法林 INR 2.0—3.0 可降低老年房颤患者致死或致残性脑卒中、颅内出血或症状明显的动脉栓塞的风险52％。鉴于老年房颤患者服用华法林获益，ESC 2010指南不建议将老年人的抗凝强度调整为INR 2.0，亦不建议阿司匹林替代华法林，。因为缺乏循证医学证据，中国人服用华法林的抗凝强度一直参考欧美国家的建议。但中国人脑卒中的类型与欧美国家有差异，出血性脑卒中的比例较高；日本房颤指南INR的靶目标建议为2.0～3.0，但对于年龄≥70岁的患者建议INR1.6～2.6。 2 房颤患者冠状动脉介入治疗 PCI 后的抗栓治疗：为预防支架内晚期血栓形成，双联抗血小板治疗日益受到重视。但是对于冠心病接受PCI的房颤患者，仅进行双联抗血小板治疗可增加死亡率和主要心血管不良事件。三联抗凝和抗血小板药物 华法林、阿司匹林和氯吡格雷 联合应用30 d内的严重出血发生