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安徽医科大学第一附属医院 杨媛媛 妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病 前三种疾病与后两种在发病机制及临床处理上略有不同。本节重点阐述前三种疾病。 妊娠期间的糖尿病有两种情况: 糖尿病合并妊娠 孕前患有糖尿病 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM) 妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常 在美国的发生率为2%~5%。 我国GDM发生率以往为1%~5%,近年来有明显的增高趋势,尤其诊断标准降低后发生率明显增加。 GDM对母儿均有较大危害,虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常,但中年以后患2型糖尿病的机会增加,所以必须引起重视。 正常妊娠时空腹血糖较非孕期低,在孕早中期空腹血糖约下降10%。 胎儿从母体获取葡萄胎增加; 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加,但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加,导致部分孕妇排糖量增加; 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。 到妊娠中晚期,孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加,如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等,使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。 为了维持正常糖代谢水平,胰岛素需求量就必须相应增加,对于胰岛素分泌受限的孕妇,妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高,使原有糖尿病加重或出现GDM。 早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡,流产发生率达15%~30%。 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2~4倍。 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。 羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍。 难产、产道损伤、手术产的机率增高,产程长易发生易发生产后出血。 易发生糖尿病酮症酸中毒。 GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%~69%。 巨大胎儿发生率高达25%~42%。 易发生流产和早产。 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。 新生儿易发生低血糖 。 具有糖尿病的高危因素,包括糖尿病家族史、患病史,年龄30岁,肥胖,巨大儿分娩史,无原因反复自然流产史,死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史,胎儿畸形史等。 应警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”症状: 即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征 孕妇体重90㎏ 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者 (1)妊娠前已确诊为糖尿病患者。 (2)妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者,首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病,达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。 1)空腹血糖(Fasting plasma glucose, FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)。 2)糖化血红蛋白(GHbA1c)≥6.5%(采用NGSP/DCCT标化的方法)。 3)伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,同时任意血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。 如果没有明确的高血糖症状,任意血糖≥11.1mmol/L需要次日复测上述1)或2)确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验(OGTT)检查。 糖尿病高危因素 肥胖(尤其重度肥胖) 一级亲属患2型糖尿病 GDM史或大于胎龄儿分娩史 多囊卵巢综合征患者 早孕期空腹尿糖反复阳性 (1)有条件的医疗机构,在妊娠24~28周及以后,应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇,进行75g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)。 空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。 进行OGTT前一天,晚餐后至少禁食8h至次日晨(最迟不超过上午9时);试验前连续三天正常体力活动、正常饮食,即每日进食不少于150g碳水化合物。 检查时,5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml,分别测定服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖(从饮糖水第一口计算时间),检查期间静坐、禁烟。 采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。 (2)医疗资源缺乏地区,建议妊娠24~28周首先检查FPG。FPG≥5.1mmol/L,可以直接诊断为GDM,不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L ≤FPG5.1mmol/L者,应尽早做75gOGTT。FPG4.4mmol/L暂不行OGTT。 (3)孕妇具有GDM高危因素,首次OGTT正常者,必要时在孕晚期重复OGTT。 未定期孕期检查者,如果首次就诊时间在孕28周以后,建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG。 GDM的高危因素: a)孕妇因素:年龄≥35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。 b)家族史:糖尿病家族史。 c)妊娠分娩史:不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形
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