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宫颈癌治疗指南解读FIGO 2012NCCN 2015
林仲秋
均采用 FIGO 2009 临床分期
必须进行全面的盆腔检查,罕有需要在麻醉下进行检查。如果对某一特定患者的分期存在疑问时,必须归于较早的分期。
选择:触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、宫腔镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的X线检查。血液检查应包括:全血细胞计数、肝肾功能。由于要同患者讨论相关高危因素,因此需要进行梅毒和艾滋的血清学检查。
FIGO观点:影像学的作用
CT/MR/PET可以了解淋巴结或全身扩散情况,但不是常规检查。
PET-CT能更精确地探测到直径超过10mm的淋巴结转移。对PET检测到的孤立的、临床难以解释的病灶,应进一步行组织学检查
FIGO观点:主动脉旁淋巴结取样的作用
对主动脉旁淋巴结病灶的评估,手术切除比影像学评估更准确。
对于晚期患者,可以考虑行主动脉旁淋巴结腹腔镜下分期,以便制定治疗方案。
尽管手术分期对生存期没有影响,但如果手术排除了的腹主动脉旁淋巴结累及,预示预后较好。
浸润癌的治疗
均根据临床分期选择治疗方法
IA1-IB12cm鳞癌,需保留生育功能者可选择保留生育功能的手术
不需保留生育功能的各期患者采用根治性手术或放疗+化疗
保留生育功能:IA1
FIGO 2012
NCCN 2015.1
LVSI(-)
锥切,切缘阴性,观察。
①锥切,整块切除,切缘阴性3mm,观察
②切缘阳性再次锥切或宫颈广泛
LVSI(+)
和IA2相同
保留生育功能:IA2
FIGO 2012
NCCN 2015.1
大范围宫颈锥切+腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术
①锥切:整块切除切缘阴性3mm+盆扫±主动脉旁取样(2B)
②切缘阳性:再次锥切或宫颈广泛+盆扫±主动脉旁取样(2B)
宫颈广泛+腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术
宫颈广泛+盆扫±主动脉旁取样(2B)
保留生育功能:IB1
FIGO
NCCN 2015.1
无推荐
一般推荐≤2cm:
宫颈广泛±盆扫±主动脉旁取样
≤4cm:
经腹、腔镜或机器人
不保留生育功能:IA1
FIGO
NCCN
LVSI
(-)
经腹、经阴或腹腔镜下全宫切除。阴道镜检查下生殖道,如果存在VAIN,切除相应阴道段。
锥切切缘阴性并不适合手术者观察;能手术者:筋膜外全宫
锥切切缘阳性:
CIN:筋膜外全宫
癌:再次锥切或直接行次广泛全宫+盆扫(2B)
LVSI(+)
同IA2
不保留生育功能:IA2
FIGO
NCCN
LVSI
(-)
筋膜外全全宫+盆扫
次广泛全宫+盆扫±主动脉旁取样(2B)
或
盆腔外照射+后装
LVSI(+)
次广泛全宫+盆扫
不保留生育功能:IB1、IIA1
FIGO
NCCN
手术和放疗疗效相当
广泛全宫+盆扫±主动脉旁淋巴结取样(1类)
或
盆腔放疗+后装±同期含顺铂化疗
次广泛或广泛全宫+盆扫
IB2、IIA2
FIGO
NCCN
标准治疗方案:同期放化疗
盆腔放疗+含顺铂同期化疗(指顺铂单药或顺铂加5-FU)+后装(1类)
或
广泛全宫+盆扫±主动脉旁取样(2B)
或
盆腔放疗+含顺铂同期化疗+后装+全宫(3类)
如手术,有50-85%患者术后需辅助放疗或同期放化疗
术后辅助治疗
“高危因素”:盆腔淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗(1级证据)±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者,阴道近距离放疗可以增加疗效。
“中危因素”:淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润和原发肿瘤较大。
主动脉旁淋巴结阳性:主动脉区放疗+盆腔放疗+顺铂同期化疗(1级证据)±阴道近距离放疗。
“中危因素”术后放疗指征
脉管
间质浸润
肿瘤大小(cm)
+
深1/3
任何大小
+
中1/3
≥2
+
浅1/3
≥5
-
中或深1/3
≥4
2015.1 NCCN 宫颈癌指南新增推荐
IB2/IIA2、IIB−IVA
FIGO
NCCN
同期放化疗
影像学评估
淋巴结阴性:放疗
淋巴结阳性:见后
手术分期 :腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除
淋巴结阴性:放疗
淋巴结阳性:见后
IVA未侵犯到盆壁,尤其是合并膀胱或直肠阴道瘘:可考虑盆腔脏器廓清术
盆腔放疗+近距离放疗+ 包含顺铂的同期化疗(1类) ±主动脉旁淋巴结放疗
腹膜后淋巴结切除
主动脉旁阴性:盆腔放疗+近距离放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)
主动脉旁阳性:延伸野放疗+近距离放疗+包含顺铂的同期化疗
影像学盆腔阳性/主动脉旁阴性
考虑腹膜后淋巴结切除,术后延伸野放疗+包含顺铂的同期化疗+近距离放疗
有远处转移:可疑处活检,全身治疗±个体化放疗
影像学盆腔和主动脉旁均阳性
手术发现 淋巴结转移的处理
盆腔阳性/主动脉旁阴性:盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗(1类)+近距离放疗
主
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