培训课件-冠心病抗血小板策略之抵抗.ppt

抗血小板药物抵抗的应对策略 AR CR 去除外因 替代治疗 加大剂量 负荷量、维持量 三联治疗 加用西洛他唑等 增加阿司匹林服药次数 其他抗血小板药 西洛他唑、替格瑞洛 、普拉格雷等 抗凝治疗 LMWH等） 强化治疗 提高服药依从性 停用拮抗药物 布洛芬 戒烟、消炎、控制血糖等 总体思路： 抗血小板药物抵抗目前并没有明确的定义和统一可靠的检测方法，要明确这些问题，提出防治策略，任重而道远。 口服抗血小板药物是心脑血管疾病重要的预防和治疗用药，但是，近年来人们发现，部分接受这类药物治疗的患者仍发生血栓事件，研究者称为“抗血小板药物抵抗”。应当指出，临床“抵抗”和实验室“抵抗”并不完全等同。I临床“抵抗”的患者不一定具备实验室“抵抗”，同样，实验室“抵抗”的患者并不一定出现缺血事件 。因此，临床“抵抗”关注的是缺血事件，不能通过实验室检测结果简单推断出来。 阿司匹林和氯吡格雷是临床最常用的抗血小板药物，自然阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗最受我们临床关注。 分析结果示氯吡格雷抵抗患病率为21％（95％ CI 17％-25％）；氯吡格雷抵抗患者发生不良心血管事件的风险是非氯吡格雷抵抗患者的8.0倍 非甾体类抗炎药COX．1把游离的花生四 烯酸转变成前列腺素G 和前列腺素H 。后者在前 列腺素合成酶的作用下，转化生成TXA：。TXA：是 血小板强聚集剂，可活化血小板发生释放、聚集反 应。阿司匹林可使COX．1的丝氨酸位点乙酰化，从 而阻断COX-1催化位点与底物的结合，导致COX-1 永久地不可逆地失活。非甾体类抗炎药 如布洛芬 能可逆性地抑制COX。1的活性，能与阿司匹林竞争 COX一1上特异性的丝氨酸残基结合位点，影响阿司 匹林的抗血小板效应 氯吡格雷是噻吩吡啶类药物 前体，只有经过肝脏P450酶系 CYP3A4、CYP3A5和 CYP2C19 代谢后才能转化为有抗血小板活性的代 谢产物，后者通过不可逆地选择性抑制ADP与血小 板膜受体P1 Y12结合阻断下游的信号转导发挥抗血 小板聚集作用 。体外实验证实，亲脂性的他汀类 药物 如阿托伐他汀及辛伐他汀 能竞争性结合 CYP3A4影响氯吡格雷的活化，使其介导的抗血小板 效应减弱 12]。但是，这些结论尚存在争议，大量的临 床试验并未发现他汀类药物与氯吡格雷有直接的关 联性 抗血小板药物的抵抗现象 —— 问题与对策 抗血小板药物抵抗现象一直存在争议 普遍理解的抗血小板药物抵抗定义：服用常规剂量的抗血小板药物患者，未能达到预期的生物学效应 如抑制血小板聚集、抑制血栓素的生物合成、使出血时间延长 或未能预防动脉硬化血栓事件的现象。 分为：实验室抵抗/临床抵抗 目前对于抵抗的定义/名称均未达成共识 临床上：更愿意用血小板的低反应性来描述《2013年抗血小板药物治疗中国专家共识》：血小板反应多样性 临床最受重视的抗血小板药物抵抗 阿司匹林抵抗 Aspirin Resistance, AR 氯吡格雷抵抗 Clopidogrel Resistance, CR 有研究证实：阿司匹林抵抗约有10-15% 氯吡格雷抵抗约有29% 兼有两者抵抗约有9% Musallam KM, et al. Int J Lab Hematol.2011;33 1 :1-18. 抗血小板药物抵抗的临床意义 Gum PA, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:961-965 AR病人临床心血管事件发生率增高 CR发生率及临床意义 ——Meta分析 25项研究3688例冠脉支架术后病人 CR发生率21% 95% CI:17%~25% 亚急性血栓 OR 7.03 95%CI: 0.63-79.1 P 0.11 临床缺血事件 OR 12.02 95%CI: 5.91-24.42 P 0.00001 心肌坏死 OR 2.20 95%CI: 0.93-5.22 P 0.05 所有事件 OR 8.00 95%CI: 3.36-19.05 P 0.00001 Am Heart J 2007;154:221231 常用血小板功能检测方法的比较 优点 缺点 预测临床事件 ASA Clop 光学血小板聚集性测定 以往的金标准，设备要求低，价格最便宜 重复性差，需血量大，需制备血小板富集血浆，耗时多 可 可 可 阻抗法血小板聚集性测定 全血测定，简便易行 需血量大，耗时，电极维护要求高，价格贵 可 可 可 血栓弹性图 全血检测 与标准方法的相关性存在争议 可？ 可 可 Verifynow 操作简便，需血量少，全血检测，无需处理血样，床旁检测 无调校方法 可 可（AA） 可（ADP） 血管舒张因子刺激磷酸蛋 白（VASP） 临床与是实验室符合率高，P2Y12受体特