培训课件--肌肉松弛药的合理应用.pptVIP

肌松药的残余作用 1 2 3 4 舌后坠、下颌下坠口咽分泌物无力排出 导致上呼吸道梗阻 增加返流误吸风险 呼吸动力不足 有效通气量下降 低血氧症↑ 高碳酸血症↑ 咳嗽无力，气道分泌物无法排出 术后肺部并发症风险↑ 主动脉体化学感受器对低氧敏感性降低 减弱机体对低氧性通气反应的代偿能力 肌松药作用消褪－残余阻滞作用的危害 肌松药的残余作用 发生肌松药残余阻滞的原因 1 长时效肌松药/长时间反复用肌松药易发生神经阻滞时间延长 2 个体差异 3 低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡 4 同时使用可增强或延长肌松药作用的药物 5 肝肾功能减退 6 神经肌肉疾病 肌松药的残余使用 临床征象和其他评估指标 肌松药残余阻滞作用的评估 -20cmH2O VC减少66％ 握力＝0 -25cmH2O 气道功能未恢 复常态 呼吸肌严重乏 力 必须进行呼吸 支持 -43cmH2O 恢复吞咽能力 肌松作用消退 自主呼吸增强 TV（潮气量）为6~7ml/kg VC（肺活量）为基础值的50%~70% 临床能接受的最低 限度不能保证患者安全 呼 吸 状 态 最大吸气负压（MIP） 肌松药的残余使用 可靠临床指标 有力咬住压舌板 头持续抬起5s 最大吸气负压 -50cmH2O 握力达基础值80 ％以上 自主呼吸PETCO2能保持正常水平 自主呼吸SPO2能保持正常水平 肌松残余消除 * 应注意骨骼肌收缩力监测的患者 术中多次给予大剂量非去极化肌松药 ? 肝、肾疾患及重症肌无力患者 ? 神经外科、显微外科等要求绝对无体动的精细手术 ? 不宜用拮抗药对抗肌松作用 ? 水和电解质失衡（低血钾、pH 改变、高血镁） ? 手术结束时无法确定肌松药肌松作用已完全消退 （支气管哮喘、房室传导阻滞或心动过缓） 肌力监测 * 肌张力监测方法 用加速度测定仪或肌肉收缩力测定仪 了解肌松药作用的起效、维持和消退情况 神经刺激模式 基本刺激模式 派生刺激模式 单次颤搐刺激（SS） 四个成串刺激（TOF） 强直刺激（TS） 强直刺激后计数（PTC） 双短强直刺激（DBS） * 神经刺激的类型和方式 单 次 颤 搐 刺 激 single twitch stimulation, SS 强直 刺 激 tetanic stimulation, TS 刺激频率 0.1~1.0 Hz 刺激时间 0.2 ms 刺激频率 30~50 Hz 刺激时间 持续 5 s 优点：操作简单，刺激无痛感 缺点：敏感性差 优点：操作简单，敏感性强 缺点：刺激部位皮肤疼痛 清醒患者难以接受 * 神经刺激的类型和方式 4 个成串次刺激 trian-of-four stimulation, TOF 刺激模式 单→0.5s→单→0.5s→单→0.5s→单 定量测定肌松药的阻滞和恢复时程 优点 仅观测 TOFr 时可以不测定给药前基础值 刺激部位痛感轻 不能评估深度阻滞状态 主观评估残余阻滞程度时假阴性率高 不足 * 神经刺激的类型和方式 强直刺激后计数 Post-tetanic stimulation count, PTC 刺激模式 TOF→强 5 s→ 3 s →单 16 次 →TOF 优点：评估非去极化肌松药深阻滞时 SS 和TOF 测定为零时的肌松阻滞深度 注意：使用去极化肌松药时不能用 PTC * 神经刺激的类型和方式 双短强直刺激 Double burst stimulation , DBS ? 凭主观感觉 (目测或触感) 评估时DBS 比 TOF 能在更广的麻痹范围觉察衰减 ? 适用于神经肌肉阻滞恢复期对衰减程度的判断 50 Hz TS 能使肌肉对刺激发生融合反应 每组 2~4 个脉冲能使肌肉收缩反应像短暂单一的持续收缩 两组 TS 间隔 750 ms 能将两组肌肉反应清晰分开 * 肌松药效应监测方法的选择 SS TOF TOFr 开始阻滞 TOF TOFr DBS TOFr DBS TS 深度阻滞 阻滞恢复过程 残余阻滞 PTC 肌松药的拮抗