培训课件--患者的病情观察及危重症患者的管理.pptVIP

心理支持护理 表现出对患者的关心 做操作时做好解释 排泄的观察 颜色：红色或棕色为肉眼血尿；酱油色或浓茶色为血红蛋白尿，黄褐色为胆红素尿；白色浑浊为脓尿；乳白色为乳糜尿。 气味：新鲜尿有氨臭味提示有泌尿系感染；烂苹果味见于糖尿病病酮症酸中毒患者 排泄的观察 正常粪便呈黄褐色，柔软成形。 异常排便 颜色：柏油样将见于上消化道出血；暗红色见于下消化道出血；陶土色见于胆道完全阻塞；果酱样见于阿米巴痢疾或肠套叠；粪便表面鲜血或排便后滴血见于肛裂或痔疮出血； 气味： 酸臭味见于消化不良；腐臭味见于直肠癌、肠癌；腥臭味见于消化道出血； 意识 状态 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，既对环境的知觉状态。正常人意识清楚，反应敏锐而精确，思维合理，定向力（对时间、人物、地点的判断力）正常。 意识障碍指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态，任何原因引起大脑高级中枢功能损害时，都可出现意识障碍。 根据程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。 1、嗜睡 最轻程度的意识障碍。患者持续地处于睡眠状态，但可被轻度刺激或言语唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又可入睡。 意识状态的观察 2、意识模糊 其程度较嗜睡深，表现为思维和言语不连贯，对时间地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。 意识状态的观察 3、昏睡 患者处于熟睡状态，不宜唤醒，压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即进入熟睡状 意识状态的观察 4、昏迷 最严重的一种意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为：浅昏迷、深昏迷 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对对光反射、角膜、吞咽反射、眼球运动可存在，生命体征无明显改变。 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，肌肉松弛，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁或潴留。 格拉斯哥评分量表 Glasgow昏迷量表 项 目 状态 分 数 睁眼反应 自发性睁眼反 4 声音刺激有睁眼反应 3 疼痛刺激有睁眼反应 2 任何刺激均无睁眼反应 1 语言反应 对人物、时间、地点等定向问题清楚 5 对话混淆不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题 4 言语不当 ，但字意可辩 3 言语模糊不清，字意难辩 2 任何刺激均无语言反应 1 运动反应 可按指令动作 6 能确定疼痛部位 5 对疼痛刺激有肢体退缩反应 4 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直） 3 疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直） 2 疼痛刺激时无反应 1 格拉斯评分量表意义 GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时，应分测3个项目并计分，再将各个项目的分值相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，见上表。GＣＳ量表总分范围为３－１５分，正常为１５分，总分低于７分者为浅昏迷，低于３分者为深昏迷。若ＧＣＳ评分为３－６分说明病人预后差，７－１０分为预后不良，１１－１５分为预后良好。应用ＧＣＳ评估病伯反应时，必须以最佳反应计分。 1 当患者由昏迷状态转入燥动,想抓伤口、拔尿管等动作系病情好转. 2 当患者从燥动不安转入昏迷状态,对周围反应迟钝,强刺激可能唤醒,表示病情加重. 瞳孔的观察 正常值2-5mm，呈圆形，位置居中，边缘整齐，等大等圆 病理情况下：瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔， 变小：瞳孔缩小指直径小于2 mm ，小于1mm 称针尖样瞳孔，单侧瞳孔缩小可提示同侧小脑幕裂孔疝早起。双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、吗啡中毒。 变大：直径大于5mm 称瞳孔散大。一侧散大固定常提示颅内血肿或脑肿瘤病变；双侧瞳孔散大见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及频死状态。 瞳孔的观察 1 伤口一侧瞳孔扩大对光反应消失是颅内血肿的表现.如伤后病人神志清醒而一侧瞳孔散大可能为动眼神经损伤. 2 双侧瞳孔时大时小变化不定对光反应差常为脑干损伤的特征. 3 伤后一侧进行性散大对侧肢体瘫痪,意识障碍提示脑受压或脑疝. 4 双侧瞳孔散大光反应消失眼球固定伴深昏迷提示临终状态. 5 眼球若能外展伴复视为展神经损伤. 6 眼球振颤为小脑或脑干损伤. 7 双瞳孔缩小光反应迟钝则可能是桥脑或脑干损伤、蛛网膜下腔出血、也可能因使用冬眠药物、大剂量镇静药及吗啡等所致 常见症状的观察 疼痛 咳嗽、咯血 恶心、呕吐 专科患者的病情观察重点 循环系统： 观察心率、心律的变化 观察患者血压的变化 观察患者有无心功能不良的表现，如胸闷、气喘、不能平卧等现象。 评估患者的皮肤和肤色，如果出现皮肤苍白、湿冷有可能是低血容量