培训课件--DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题.pptVIP

北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 1.解剖部位对编码的影响 作为手术操作术语的核心成份，它是必须指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类，而这种情况在病案首页中屡见不鲜。 例1：骨折切开复位 依据编码规则，不同的部位骨折切开复位术有不同的细目编码。 股骨骨折切开复位术不伴内固定 79.2501 股骨骨折切开复位术伴内固定 79.3501 胫骨骨折切开复位术不伴内固定 79.2601 胫骨骨折切开复位术伴内固定 79.3501 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 1.解剖部位对编码的影响 例2：肝癌切除术 这是一个典型的不恰当的手术名称。它既没有明确切除的范围。编码员可以理解成肝的全部切除、肝叶切除或肝病损切除。在这种情况下，编码员必须仔细阅读手术记录，明确手术部位及术式，方可正确编码。 正确：肝部分切除术 50.2201 半肝切除术 50.3002 肝楔形切除术 50.2202 肝肿瘤切除术 50.2901 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 1.解剖部位对编码的影响 在手术操作分类中，对相同器官的左右部位分类相同。 例:股骨病损切除术 左或右 77.6501 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 2.手术操作术式对编码的影响 手术操作术式也是手术名称的核心成份，它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类。术式也是医师们忘不了书写的成份，但又是一个常常产生问题、不能正确表达的成份。不同的术式，其难易程度亦不同。 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 2.手术操作术式对编码的影响 例1：眼睑修补术 修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。 眼睑板层修补术 08.8301 眼睑全层修补术 08.8301 眼睑板层涉及睑緣修补术 （08.8201） 眼睑全层涉及睑緣修补术 （08.8401） 2.手术操作术式对编码的影响 例2：斜视矫正术 眼外肌徒前术—一条眼肌 15.1201 眼外肌徒前术—多条眼肌 15.1301 眼外肌退缩术—一条眼肌 15.1101 眼外肌退缩术—多条眼肌 15.3001 3.手术操作入路对编码的影响 通常手术操作的入路并不需要指出，但少数情况有要求。 例1: 垂体腺部分切除术 —经额入路 07.6101 —经蝶骨入路 07.6201 前列腺切除术 —经膀胱（耻骨上） 60.3001 —经囊（耻骨后） 60.4001  北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 4.疾病性质对编码的影响 疾病性质通常情况下对手术编码没有影响，大多数情况没有必要再指出疾病的性质。 如：胃进行大部切除，不必列出是溃疡或是肿瘤 胃大部分切除术 43.8901 胃大部分切除术伴食管胃吻合术 43.5001 胃大部分切除术伴胃十二指肠吻合术 43.6001 胃大部分切除术伴空肠吻合术 43.7001 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 4.疾病性质对编码的影响 有些情况又必须指出疾病的性质。 如：视网膜冷凝术，如果不指出是脱离，那么局部损害、撕裂同样也可以采用冷凝的方法。对于局部损害，冷凝是一种破坏术；对于脱离，冷凝是一种再接术；对于撕裂，冷凝又是一种修补术。因此，这时就必须指出疾病的性质。 视网膜病损冷凝术 破坏术 14.2203 视网膜裂伤冷凝术 修补术 14.3202 视网膜脱离冷凝术 再接术 14.5001 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 与编码有关的其他问题 1.内窥镜检查与治疗分三种： a.单纯的内窥镜检查：按内窥镜检查分类 例:鼻内镜检查 21.2101 b.内窥镜伴有活组织检查：要以活组织检查为主进行分类，内窥镜检查必要时可编一个单纯的内窥镜检查码作为附加编码。 例:鼻内镜检查伴活组织检查 21.2102 c.内窥镜检查伴有治疗 例:鼻内镜下鼻息肉切除术 29.3004 不能只写鼻内镜手术 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所 与编码有关的其他问题 2.肿瘤根治术 根治术在书中很少，但实际临床上却比较常见。 例如：卵巢癌根治术，在索引中是没有的，而在临床上却经常遇到。原因是有一些手术各医院的切除方式并不完全一致。 主要诊断选择原则 14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。 举例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术