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困难型腹腔镜胆囊切除术的治疗体会 　　摘要：目的 探讨困难型腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）中操作技巧的临床意义，同时总结该手术的经验。方法 回顾性分析我院297例困难型LC的临床资料，从疾病类型及特征、手术难度、手术技巧和手术结果进行总结。结果 本组297例患者，急性结石性胆囊炎191例、结石嵌顿型胆囊炎63例、萎缩型胆囊炎26例、Mirriz综合症I型17例，全组病例在腹腔镜下利用穿刺针、电钩、刮吸器、超声刀和缝合器械等采用顺行、逆行或顺逆结合手术方法切除胆囊，术后恢复良好，无严重并发症。结论 无论是急性胆囊炎或反复发作的慢性胆囊炎，只要术者有丰富的腹腔镜手术经验、熟练的操作技能、准确的术中判断能力和掌握术中的操作技巧，腹腔镜切除胆囊应该是安全的。 　　关键词：困难型；胆囊结石；腹腔镜；胆囊切除术；手术技巧 　　中图分类号：R657.4 文献标识码：A 　　腹腔镜胆囊切除术（LC）以其创伤小、痛苦少、恢复快等特点成为治疗结石性胆囊炎的“金标准”[1]。也满足了现代人追求美及手术疤痕最小化的需求。而在临床实际中，一些LC手术因各种原因中转开腹[2]。如何提高腹腔镜手术的成功率，同时减少手术并发症的发生率，我们通过对297例困难型LC的临床资料进行分析，从手术难度、手术技巧和手术结果进行总结，认为术者的经验、熟练程度、判断能力和操作技巧是手术成功的关键，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组297例，男125例、女172例，年龄15～76岁，平均年龄56.7岁。均有不同程度的上腹部疼痛，部分病例伴有发热，经保守治疗无法缓解或缓解后反复发作者。急性结石性胆囊炎191例、结石嵌顿型胆囊炎63例、萎缩型胆囊炎26例、Mirriz综合症I型17例。合并糖尿病17例、高血压、心律失常等心血管疾病56例、肝硬化29例。全组经B超或CT或MRCP检查后确诊，术前生化检查血白细胞明显高于正常，谷丙转氨酶、谷草转氨酶及胆红素部分病例高于正常，B超提示：胆囊结石、胆囊肿大、囊壁增厚，有些呈“双边影”。 　　1.2方法 全麻下头高脚低30°左侧倾斜15°，采用Frimberger的常规四孔法或三孔法，气腹压力在10～13mmHg，以剑突下为主操作孔，由脐孔插入30°腹腔镜探查腹腔，评估胆囊炎症程度与周围粘连情况。分离粘连后显露胆囊底，直至整个胆囊，胆囊张力高者，可在胆囊底部用电钩戳创小口减压至抓持无困难。试行解剖Calot三角，并根据Calot三角是否清晰，先从肝十二指肠韧带右侧紧贴壶腹部切开浆膜向下钝性分离，采取胆囊前、后三角交叉分离相结合，显露胆囊壶腹及胆囊管，若“三管”关系不清楚或Calot三角致密粘连难以分离，则先从胆囊底或壶腹开始，分别利用电钩、刮吸器、超声刀和缝合器械等采用顺行、逆行或顺逆结合的方式完成手术。 　　2 结果 　　全组297例均在腹腔镜下完成手术，术后并发胆漏6例，肺部感染5例，剑下穿刺孔感染3例，经对症治疗后恢复良好，无胆管损伤、大出血等严重并发症，无死亡病例。术后病理结果证实为胆囊良性病变。 　　3 讨论 　　困难型LC特指手术中遇见的急性结石性胆囊炎、结石嵌顿型胆囊炎、萎缩型胆囊炎和Mirriz综合症I型等操作难度大的病例。急性胆囊炎的胆囊壁及Calot三角组织水肿增厚、局部粘连、胆囊坏死甚至穿孔，使得腹腔镜手术操作的难度增加。如果胆囊急性炎症超过72h则难度明显增大，此时胆囊与周围组织粘连广泛，解剖层次不清，Calot三角水肿明显，甚至出现冰冻样改变。本组急性结石性胆囊炎191例，皆因症状重、部分伴有发热、保守治疗持续不缓解而选择手术治疗。若有结石嵌顿引起胆囊胆汁排出受阻，胆汁滞留、胆囊增大积液、张力升高，影响胆囊壁血运，引起囊壁组织坏死甚至穿孔，严重者发生胆囊十二指瘘、胆囊结肠瘘。慢性胆囊炎反复发作者，胆囊已呈萎缩型，局部粘连严重，胆囊萎缩变形，胆囊三角解剖不清，由于胆囊缩小，胆囊结石常嵌顿，导致胆囊管狭窄或闭塞[3]，甚至合并有Mirriz综合症。所以，胆囊三角处的解剖是手术过程中最关键的步骤，在分离胆囊三角时极易损伤胆管或血管，正确处理胆囊三角是降低LC术后并发症发生的重要手段[4]。随着腹腔镜技术的提高和术者经验的积累，腹腔镜胆囊切除术的适应症不断扩大，这些困难型病例也逐渐成为LC的适应症[5]，但应充分考虑到手术难度并做好术前准备。 　　为避免胆管损伤、胆漏、腹腔出血等严重并发症的发生，除手术者须拥有丰富的腹腔镜手术经验外，还需有娴熟的解剖技巧、熟练的操作技能和准确的术中分析判断能力。我们的经验是遵循传统的“三管一壶腹”准则。肝外胆管的解剖位置大多可在镜下辨认，先看后分，有了“第一直觉”再分离胆囊三角，为