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腹膜透析感染并发症的处理 腹膜透析原理 腹膜炎与出口处感染的处理 腹膜透析液的发展史 20世纪20年代, PD已用于临床 20世纪60年代,Baxter公司生产了第一个商用的瓶装腹膜透析液 20世纪80年代,持续不卧床腹膜透析技术发展,Y型连接管的应用,腹膜炎发病率减少,腹膜透析患者增加,全球透析总人数的15-20% 溶质和水的转运 小分子物质 尿素（80D）：2小时达到平衡 肌酐（113D）：2小时达到平衡 中分子物质 菊粉（5000~5500D）：8小时仅能析出45% 中分子物质持续清除，小分子物质 一定时间后清除不再增加 标准腹透液组成 腹透方式 根据其操作方式可分为手工和自动(机器)腹膜透析两种 根据透析液存留情况可分为持续性和间歇性腹膜透析两种 指南15 每周CAPD的剂量（证据）： 对高转运或高平均的CAPD的病人，给予的腹透剂量应当是每周总Kt/Vurea至少2.0和每周总肌酐清除(CCr) 至少60 L/wk/1.73/ m2； 对低转运或低平均转运的病人，CCr至少50 L/wk/1.73 m2 腹膜透析原理 腹膜炎与出口处感染的处理 CAPD腹膜炎 定义 1. 症状与体征 2. 腹透液混浊 100 wbc/ml; 50%N 3. 检出致病菌 以上三条标准中符合两条诊断可成立 复发性腹膜炎 完成抗生素疗程后4周内，由同一种属的致病菌导致的腹膜炎再次发作 CAPD 腹膜炎感染途径 途径 致病菌 % 管腔内 表皮葡萄球菌 30- 40 不动杆菌属 管周 表皮葡萄球菌与金葡菌 20- 30 假单胞菌 酵母菌 肠道 Gram 阴性菌 25- 30 厌氧菌 血源性 链球菌; 结核菌 5- 10 上行性 酵母菌; 乳酸菌 2- 5 腹透相关性腹膜炎初始评估 经验性治疗 24-48 小时 培养结果为革兰氏阳性菌 24-48 小时 培养结果为革兰氏阴性菌 24-48 小时 培养阴性继续经验性治疗 24-48 小时 培养结果为酵母菌或其它真菌 氟胞嘧啶负荷剂量 2 g PO, 维持剂量 1 g PO和氟康唑每天 200 mg PO/IP 如耐药考虑使用依曲康唑 结核性腹膜炎 表现: 与细菌性腹膜炎相同 证据: 结核菌培养, 胸片 诊断 细胞计数: 早期中性粒细胞/晚期淋巴细胞 分支杆菌涂片: 检出率低 分支杆菌培养: 4-6 周 腹腔镜检查 : 有报道 可能需要暂停腹透 分子学诊断 DNA/PCR: 有报道 结核性腹膜炎 治疗 大多数病例拔管;有些病例成功地保留了导管 药物剂量: 一般采用常规剂量 经验性治疗: 高危人群 持续的无菌性腹膜炎 对一般治疗无效 现有的诊断手段无法证实为结核性腹膜炎 腹膜炎感染时拔管指征 - 顽固性; 给予适当治疗 7 天后仍无效者 - 复发 - 真菌感染 腹膜炎的预防 ? 教育病人采用正确的无菌技术 ? 监督病人的操作技术并进行再培训 ? 建立标准的规程 ? 称职医务人员和便于运作的内部组织结构 腹膜炎并发症 ? 超滤短期内减少 ? 蛋白丢失增加 ? 粘连 ? 硬化包裹性腹膜炎 ? 改行 HD ? 死亡 出口处感染 (ESI) 定义 急性出口处感染：出口处出现脓性分泌物 其它症状还包括：局部皮肤红斑、压痛、肿胀以及肉芽组织生长 出口处感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易导致腹膜炎的发生和拔管 慢性出口处感染 感染持续时间 4 周 通常可见有痂皮或血痂出现 可疑的出口处感染 出口处发红或有痂皮形成但没有明显的分泌物 部分病例可自行痊愈，部分发展为出口处感染 隧道感染 隧道处皮肤出现红肿和/或压痛 大多数病例同时伴有出口处感染，但也有部分病例临床症状隐蔽 需要超声检查协助诊断 临床诊断: 发生率 0.13