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U. S Department of State 美国国务院 VACCINATION DOCUMENTATION WORKSHEET 预防接种记录表 For Use with DS-2053 To Be Completed by Panel Physician Only 与DS-2053表一同使用 只能由主检医生完成 OMB NO.1405-0113 EXPIRATION DATE:08/31/2007 表格有效期至:2007年8月31日 ESTIMATED BURDEN:20 Minutes 完成表格估计耗时:20分钟 See Back of Form 见第二页 Name Last, First, MI 姓名 姓，名 Exam Date mm- dd - yyyy 检查日期 月-日-年 REQUIRED FOR U. S. IMMIGRANT VISA APPLICANTS 赴美移民签证申请人要求完成此表 NOT REQUIRED FOR REFUGEE APPLICANTS 难民不要求完成此表 NOTE FOR PANEL PHYSICIANS: 主检医生请注意: Birth Date mm- dd - yyyy 出生日期 月-日-年 Passport Number 护照号码 Alien Case Number 档案号 1. Immunization Record 预防接种记录 Vaccine History Transferred From a Written Record list chronologically from left to right 将书面记录的预防接种史转载到下栏中 按时间顺序从左到右 Vaccine Given by Panel Physician mm-dd-yyyy 主检医生所实施的接种时间 月-日-年 Completed Series if completed, Write “VH” if Varicella history, or write date of lab test if immune 完成了系列接种 若完成了接种,在格内打” ”;若申请人患有水痘的病史,则注明”VH”或写下实验室检测确认已获得免疫力的日期 For refugee applicants, please complete only if reliable vaccination documents are available 若申请人是难民,只有当申请人出示有效的预防接种文件时医生才填写此表 Blanket Waiver s To Be Requested if Vaccination Not Medically Appropriate, Check Suitable Box es Below 若不能对申请人实施所要求接种的疫苗,请在下列提供的相应项目中打勾注明 Vaccine 疫苗 Date received mm-dd-yyyy 接种时间 月-日-年 Date received mm-dd-yyyy 接种时间 月-日-年 Date received mm-dd-yyyy 接种时间 月-日-年 Date received mm-dd-yyyy 接种时间 月-日-年 No age appropriate 年龄 不适合 Insufficient time interval 时间 间隔不当 Contra- indicated 有禁忌症 Not routinely available 无疫苗常规 供应 Not fall flu season 非接种季节 DT/DTP/DTaP百白破 Td 成人白破 Polio OPV/IPV 脊髓灰质炎 Measles or MR or MMR 麻疹 或MR或麻腮风 Mumps or MMR 腮腺炎 或麻腮风 Rubella or MR or MMR 风疹 或MR或麻腮风 Rotavirus　轮状病毒 Hib Haemophilus Influenzae Type B 流感嗜血杆菌B型 Hepatitis A 甲型肝炎 Hepatitis B 乙型肝炎 Meningococcal 脑膜炎球菌 Human papillomavirus 人乳头状瘤病毒 DS-3025 Page 1 of 2 05-2007 第一页 Varicella 水痘 Pneumococcal 肺炎双球菌 Influenza 流行性感冒 2. Results 结论 □ Vaccine History Incomplete 过去未完成接种 □ Applica