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《药品经营许可证》（零售）申请变更登记表 企业名称（盖章）： 许可证编号： GSP证书编号： 企业负责人签字： 申请日期： 年 月 日 联系人： 联系电话： （一）申请变更登记事项（企业填） 关联申请：GSP证书变更□ 许可证换证□ 项目 原核准内容 拟申请变更内容 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 零售□ 零售（连锁）□ 零售□ 零售（连锁）□ 经营范围 处方药，非处方药：中药材□，中药饮片□，中成药□，化学药制剂□，抗生素制剂□，生化药品□，生物制品（除疫苗）□ 处方药（不含必须凭处方销售的药品）□ 处方药，非处方药：中药饮片□，中成药□，化学药制剂□，抗生素制剂□，生化药品□，生物制品（除疫苗）□， 处方药（不含必须凭处方销售的药品）□ 药学人员 姓 名 职 称 姓 名 职 称 变更原因 及自查结果 （二）审批部门意见（监管部门填） 企业名称 变更理由 变更内容 经办人员意见 签名： 日期： 签名： 日期： 主办部门负责人审核意见 签名： 日期： 局领导审批意见 签名： 日期： 本表一式两份。 东莞市食品药品监督管理局制