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附件1-1 受理编号： 换发《药品经营许可证》申请审批表 申请企业（盖章）： 办公电话： 传真电话： 邮政编码： 联 系 人： 申请日期： 年 月 日 安徽省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 受理编号由省局填写； 内容填写应完整、准确，不得涂改； 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任； 4、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非 法人分支机构的申请审批表应加盖法人企业公章； 此表一式二份。市局留存1份，报省局1份。 企业名称 注册地址 企业类型 □批发：□法人企业 □非法人分支机构 □非法人企业 □零售： □零售连锁 许可证号 GSP证书编号 经营范围 □中药材□中药饮片□中成药□化学原料药□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品 □生物制品（限诊断药品）□疫苗□麻醉药品□精神药品□精神药品(限第二类) □处方药□非处方药 仓库地址 一 二 有关人员 姓名 学历 职称 执业药师是否 注册到本单位 身份证号码 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 人员情况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 部门 人数 执业 药师 主任 药师 副主任药师 主管 药师 药师 药士 其它 质量管理组 验收组 养护组 经营、办公场所、仓库、计算机管理系统等设施设备情况 办公营业场所(平方米) 仓储总面积(平方米) 常温库 阴凉库 冷库 验收养护室 设　施　设　备　情　况 仓储设施设备 计算机（台） □空调　　　台 □制冷设备　套 □温湿度计　台　　　 □冷藏箱　　台 □除湿机　　台 □排气扇　　台 □拆零货架　组 □垫仓板　　㎡ □中药标本（柜） □ □ □ □ □ □ □ □ 计算机信息管理 系统名称 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 能否接受远程监督 □ 能 □否 其　　他 自动监测、调控、显示、记录温度状况和自动报警的设备： 运输设备 法定代表人签字: 年 月 日 被委托人签字: 联系电话: 年 月 日 核 定 许 可 登 记 事 项 内 容 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 (企业负责人) 质量负责人 经营方式 隶属单位 经营范围 □中药材□中药饮片□中成药□化学原料药□化学药制剂□抗生素□生化药品□生物制品□生物制品（限诊断药品）□疫苗□麻醉药品□精神药品□精神药品(限第二类) □处方药□非处方药 许可证编号 许可证有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 审 批 意 见 经办人 审查意见 　　　　　　　　　　　　 年 月 日 处(科)室负责 人审核意见 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 分管局长 审批意见 　　　　　　　　　　　　 年 月 日 局　　长 审批意见 年 月 日