伤害调查表-重庆.docVIP

社区居民伤害个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名： 家长姓名： 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3 出生日期： 年 月 日 1.4户籍 （1）常住 （2）暂住（满一年） 口 1.5家庭住址： 省 市 县 区（乡镇） 街道（行政村） 居委会（自然村） 1.6 民族 （1）汉族 （2）满族 （3）蒙古族 （4）回族 （5）藏族 （6）苗族 （7）壮族 （8）维吾尔族 （9）其他 口 1.7婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）离婚 （4）丧偶 口 1. 8文化程度 （1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲 口 2.意外伤害情况 2.1车祸（车辆伤） 2.1.1车辆种类 （1）汽车 （2）自行车 （3）摩托车 （4）其他车辆 口 2.1.2次数： 口 2.1.3是否到医院诊治或在家中休息 （1）是 （2）否 口 2.1.4伤害程度 （1）轻伤 （2）中度伤 （3）重伤 （4）致残 （5）死亡 口 2.2中毒 2.2.1原因 （1）吃不洁、变质食物 （2）服药过量 （3）吃错药 （4）农药中毒 （5）误服鼠药 （6）煤气中毒 （7）从事有害作业 （8）其他 口 2.2.2地点 （1）家中 （2）单位 （3）其他地点 口 2.2.3次数： 口 2.2.4是否到医院诊治或在家休息 （1）是 （2）否 口 2.2.5伤害程度 （1）轻度中毒 （2）中度中毒 （3）重度中毒 （4）致残 （5）死亡 口 2.3跌落伤 2.3.1原因 （1）骑车 （2）玩耍 （3）走路时路面陡（4）体育运动 （5）上下楼 （6）被绊倒 （7）高空作业 （8）其他 口口口口口 2.3.2形式 （1）自伤 （2）他伤 口 2.3.3地点 （1）家中 （2）单位 （3）其他地方 口 2.3.4部位 （1）上肢 （2）下肢 （3）头面部 （4）躯干 口 2.3.5次数： 口 2.3.6是否到医院诊治或在家中休息 （1）是 （2）否 口 2.3.7伤害程度 （1）轻伤 （2）中度伤 （3）重伤 （4）致残 （5）死亡 口 2.4烧烫伤 2.4.1原因 （1）开水 （2）火锅（3）火灾 （4）洗澡烫伤 （5）爆炸 （6）其他 口口口口口 2.4.2次数： 口 2.4.3部位 （1）上肢 （2）下肢 （3）头面部 （4）躯干 口 2.4.4是否到医院诊治或在家中休息 （1）是 （2）否 口 2.4.5伤害程度 （1）I度烧伤 （2）Ⅱ度烧伤 （3）Ⅲ度烧伤 （4）致残 口 2.5钝/锐器伤（刀割伤、砸伤、挤压伤） 2.5.1原因 （1）打架 （2）玩耍 （3）劳动 （4）家务 （5）运动 （6）被打劫 口 2.5.2部位 （1）上肢 （2）下肢 （3）头面部 （4）躯干 口 2.5.3是否到医院诊治或在家中休息 （1）是 （2）否 口 2.5.4伤害程度 （1）I度伤 （2）Ⅱ度伤 （3）Ⅲ度伤 （4）致残 （5）死亡 口 2.6电击伤 2.6.1原因 （1）触摸电器 （2）雷电击伤 （3）其他 口 2.6.2次数： 口 2.6.3是否到医院诊治或在家中休息 （1）是 （2）否 口 2.6.4伤害程度 （1）I度伤 （2）Ⅱ度伤 （3）Ⅲ度伤 （4）致残 （5）死亡 口 2.7动物/昆虫咬伤 2.7.1动物/昆虫 （1）狗（2）猫（3）鼠（4）蛇（5）蝎子（6）其他动物（7）蜜蜂 口 2.7.2次数： 口 2.7.3地点 （1）家中 （2）单位 （3）其他地方 口 2.7.4是否到医院诊治或在家中休息 （1）是 （2）否 口 2.7.5伤害程度 （1）轻伤 （2）中度伤 （3）重伤 （4）致残 （5）死亡 口 2.8溺水 ／ 2.8.1原因 （1）游泳 （2）失足落水 （3）洗东西 （4）被推下水 （5）救人 （6）水上交通事放 （7）其他 口 2.8.2次数： 口 2.8.3地点 （1）游泳池 （2）海滩 （3）排水沟 （4）江河湖泊 （5）池塘 （6）井 （7）浴缸 （8）储水池 （9）其他 口 2.8.4转归情况 （1）痊愈 （2）致残 （3）死亡 口 2.9中暑 2.9.1原因 （1）劳动 （2）玩耍（3）其他 口 2.9.2次数： 口 2.9.3地点 （1）家中 （2） 单位（3）公共场所 （4）其他 口 2.9.4转归情况 （1）痊愈 （2）致残 （3）死亡 3.自杀 3.1原因 （1）失恋 （2）失业 （3）失学 （4）与人生气 （5）家庭变故 （6）夫妻争吵 （7）工作压力 （8）陷人经济困境 （9）精神失常 口 3.2次数： 3.3医院救治结果 （1）痊愈 （2）致残