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新版住院病案首页 填写说明 2012年12月30日 主 要 内 容 文件规定：卫生部 我院 填写说明： 12月28日 卫生厅组织收看 卫生部住院病案首页填写视频培训会议 参加人员：省卫生厅医政处；市卫生局医政科（处）长；全省三级综合医院医务、质控、病案部门主要负责人；病案质控中心全体委员 我院： 医务部（牵头）、财务部（住院部、物价科）、门诊部、信息网络中心、护理部等参加此项工作。 关于使用新版入院证和住院病案首页的通知 山东省立医院入院证（新版） 山东省立医院住院病案首页（新版） 关于使用新版入院证和住院病案首页的通知 一、我院自2012年1月1日起，新入院患者使用新版入院证，原入院证不再使用。 门诊 、病房： 若使用旧入院证，住院部退回 山 东 省 立 医 院 入 院 证 （医师填写部分） ——————————————— 患者姓名： 性别：1.男 2. 女 入住科别： 病房： 门（急）诊诊断： 入院时情况：1.危 2.急 3.一般 入院途径：1.急诊.2门诊 3.其他医疗机构转入 4.其它 预交费用： 元（人民币） 医师签名： 医师编码（盖章）： 20 年 月 日 二、患方持入院证办理住院手续。住院部负责分配病案号，准确录入并打印“患者基本信息核对确认表”，经患方确认签字后贴在入院证的背面（住院部不再打印住院病案首页）。若急危患者入院时未能提供入院后需补录的患者基本信息，均由患方持入院证（在病房向值班护士索取）到住院部补录，原来已确认过的信息不得修改。 三、自2012年1月1日起，出院患者的出院病案首页全部使用新版“山东省立医院住院病案首页，由医师在病房医师工作站上按照“住院病案首页部分项目填写说明”填写完成电子版本，并打印成纸张版本，归入出院病历。由质控医师、质控护士对整份病历进行终末质量检查后，手写签名（其他师护人员姓名为计算机打印体），在患者出院24小时内（死亡患者一周内）送交病案管理科。 住院病案首页部分项目 填写说明 填报病案首页涉及的部门人员 患者（方）：提供基本信息 临床医师：医疗信息 编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版 财务人员：费用 统计人员： 计算机人员：程序开发、信息中心 管理人员： …… 住院病案首页---作用 检索查询：高效再利用病案资源的基础， 医疗统计：最基础的数据来源 --医疗服务： --临床研究： --医院管理：决策依据、医院评审、绩效考核 精细化 质量评价、分级授权……. --医疗付款： DRGs ….. ………. 住院病案首页---设计原则 可及性: 科学性: 客观准确性: 减少临床医师工作量: 新版病案首页与以往不同之处--1 修订（9项）： 医院--医疗机构，医疗付款方式--医疗付费方式，病室--病房， ICD-10--疾病编码、 尸检--死亡患者尸检 、手术、操作--手术及操作，调整了切口愈合等级、 增加了出院诊断和病理诊断的填写空间 新版病案首页与以往不同之处--2 删除 ：18项 入院时情况，入院诊断，入院后确诊日期，疾病并发症，手术并发症，医院感染名称，出院情况，诊断符合情况，HBsAg，HCV-Ab，HIV-Ab，研究生实习医师签名，手术、治疗、检查、诊断为本院第一例，随诊，随诊期限，示教病例，输血反应，输血品种等。 新版病案首页与以往不同之处--3 增加：20项 组织机构代码，健康卡号，现住址及电话、邮编， 疾病编码（门急诊诊断、损伤中毒、病理诊断）， 入院途径，有无药物过敏 ，新生儿出生体重，新生儿入院体重，入院病情、病理号、手术级别、离院方式、是否有出院31天内再住院计划、颅脑损伤患者昏迷时间、责任护士等。 住院病案首页---填写基本要求 客观、真实、准确、及时、规范、完整. 栏目中有内容的填写内容（有可选项必在其中选一），没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。由病案管理科编码员完成。 住院病案首页---项目内容 （一）基本信息---患方提供，住院部录入 （二）医疗信息----医护 （三）住院费用----财务部 （一）患者基本信息 患者基本信息----医疗付费方式： 1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 我院入院证： 1.自费 2.公费医疗 3.巿医保（职工医保.居民医保.企业离休医保） 4.省医保 5.医保灰名单 6.新农