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痴呆 Dementia 神经病学教研室 概念 痴呆 dementia 是由于脑功能障碍而产生的获得性和持续性智能障碍综合征。智能损害包括不同程度的记忆、语言、视空间功能、人格异常及认知 概括、计算、判断、综合和解决问题 能力的降低，患者常常伴有行为和情感的异常，这些功能障碍导致病人日常生活、社会交往和工作能力的明显减退。 痴 呆 痴呆的发病率和患病率随年龄增高而增加。国外调查显示，痴呆患病率在60岁以上人群中为1%，而在85岁以上人群中达40%以上； 临床常见的引起痴呆的疾病 变性病性痴呆 Alzheimer病 Pick病和额颞痴呆 路易体痴呆病 帕金森病合并痴呆 皮层基底节变性 苍白球黑质色素变性 亨廷顿病 肝豆状核变性 非变性病性痴呆 血管性痴呆 正常颅压脑积水 抑郁和其它精神疾病所致的痴呆综合征 感染性疾病所致痴呆 脑肿瘤或占位病变所致痴呆 代谢性或中毒性脑病 脑外伤性痴呆 阿尔茨海默病 阿尔茨海默病 Alzheimer disease, AD 是老年人最常见的神经变性疾病，首先由Alzheimer 1907 描述。AD的发病率随年龄增高而增高；65岁以上患病率约为5%，85岁以上为20%，妇女患病率3倍于男性患者。家族性Alzheimer病 familial Alzheimer disesse, FAD 约占AD患者的10%以下，为常染色体显性遗传。 阿尔茨海默病 AD具有以下精神活动中至少三项受损：语言、记忆、视觉空间技能、情感、人格和认知（概括、计算、判断等）。具有三个特点： ①意识清楚； ②智能障碍并非先天性； ③认知障碍是全面的，与单纯的失语、失用、失写等局限性脑功能障碍不同。 病因及发病机制 Alzheimer病的病因迄今仍不清楚，一般认为可能与遗传和环境因素有关。AD患者海马和新皮层胆碱乙酰转移酶 ChAT 及乙酰胆碱 ACh 显著减少引起皮层胆碱能神经元递质功能紊乱，被认为是记忆障碍和其它认知功能障碍的原因之一。 病因及发病机制 Meynert基底核 AD早期此区胆碱能神经元即减少。 非胆碱能递质如5-羟色胺 5-HT 、γ-氨基丁酸 GABA 、生长抑素、去甲肾上腺素及5-HT受体、谷氨酸受体、生长抑素受体均减少，但这些改变是原发性或继发于神经细胞减少尚未确定。 病因及发病机制 约10%AD患者有明确家族史，相关因素有： 类淀粉蛋白前体基因、 早老素1、早老素2 基因突变 ApoE4等位基因 低密度脂蛋白受体相关蛋白 基因多态性位点 病因及发病机制 环境因素的影响： 脑外伤、文化程度低、吸烟、重金属接触史、怀孕时年龄轻和一级亲属患有Down综合征等被认为可增加患病的危险性。 长期使用雌激素和非甾体类抗炎药物及ApoE2等位基因可能对患病有保护作用。 病 理 颞、顶及前额叶萎缩 图1 图2 老年斑、星形细胞和小胶质细胞反应 神经原纤维缠结 图1 图2 神经元减少及轴索和突触异常 颗粒空泡变性 血管淀粉样改变 病 理 神经元的丢失主要是表浅皮层较大的胆碱能神经元，发病早的病人神经元丢失较发病晚的病人明显，且伴有神经胶质细胞增生。 Alzheimer病神经元突触较正常人减少36%~46%，多发生在老年斑部位，神经元和突触丢失与临床表现关系密切，为AD的又一病理学特征。 病 理 颗粒空泡变性 granulovacuolar degeneration 是细胞浆内的一种空泡结构，由一个或多个直径3.5mm的空泡组成，每个空泡的中心都有一个致密颗粒，这种颗粒成分与抗tubulin、tau蛋白、泛素 ubiqitin 抗体呈阳性反应。颗粒空泡变性是AD病人的另一个组织学特征，很少在正常老化中发生，海马锥体细胞层最易受累。 病 理 Aβ（β类淀粉蛋白）也沉积在病人脑血管内皮细胞，经刚果红染色在偏振光下，脑血管壁上Aβ呈现苹果绿色光，故称为嗜刚果红血管病或脑类淀粉血管病 cerebral amyloid angiopathy, CAA ，这种病变多影响软脑膜和皮层表浅小动脉。现已知血管的类淀粉与老年斑中发现的类淀粉核心是同一物质。 临 床 表 现 记忆障碍 memory impairment 患者多为隐匿起病，早期易被患者及家人忽略，主要表现为逐渐发生的记忆障碍，当天发生的事不能记忆，刚刚做过的事或说过的话不记得，熟悉的人名记不起来，忘记约会，忘记贵重物品放何处，词汇减少。早期主要表现近记忆力受损，随后远记忆力也受损，使日常生活受到影响。 临 床 表 现 认知障碍 cognitive impairment 是Alzheimer病特征性的临床表现，掌握及熟练运用新知识、社交能力下降，并随时间的推移而逐渐加重。渐渐出现语言功能障碍，不能讲完整的语句，口语量减少，