急诊社区获得性肺炎治疗策略辩析.pptVIP

社区获得性肺炎（CAP） 社区获得性肺炎 community-acquired pneumonia, CAP ： 指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎 CAP发生率及预后 社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）居世界人口死亡的第六位，是感染性疾病的首位病因 美国每年有560万人患CAP，用于CAP的直接医疗费用每年高达84亿美元 我国每年有肺炎患者250万人，死亡12.5万人 我国人口十大死因统计显示，呼吸系统疾病在城市死亡中居第四位，农村中居第一位 CAP在急诊占重要地位 CAP通常 急诊科 CAP是急诊最为常见的感染性疾病之一 急诊70%的患者需抗感染治疗1 呼吸道感染在急诊各系统感染中最为常见2 感染多为社区获得性 CAP病原学构成 % 美国1 日本2 阿根廷3 瑞典4 以色列5 泰 国6 Cases No. 2776 200 343 395 346 147 肺炎链球菌 12.6 21 10.2 16.5 43 22 肺炎支原体 12.5 9.5 5.5 3 29 7 肺炎衣原体 8.9 7.5 3.5 4 18 16 流感嗜血杆菌 6.6 11 5 3 5.5 3 金黄色葡萄球菌 3.4 5.0 2 2 3 军团菌 3.0 1.0 1 4.3 16 5 革兰阴性杆菌 4.5 4.5 4 3.3 12 病毒 12.7 3 7 9.9 10 - 结核菌 1.4 4.9 2 - 2 - 混合感染 - 4 6 10 39 6 我国CAP病原学构成 与β-内酰胺类的交叉耐药 非典型病原体检出率增加 门诊 肺炎支原体血清学检测阳性率13％～37％ 肺炎衣原体17％ 军团菌0.3％～13.0％ 住院 较门诊更常见，可高达40％～60％ 常与细菌性病原体构成混合感染 2007年关于CAP管理的IDSA/ATS共识指南2007年3月1日Clinical Infectious Disease杂志 IDSA/ATS指南背景 IDSA出版CAP指南和ATS出版的指南，被最多引用的指南中的2个。 避免2个指南不同所致的混淆，IDSA和ATS成立了联合专家委员会，制定统一的指南。 IDSA/ATS 2007 CAP治疗 门诊病人 既往健康 阿奇霉素（推荐度强；1级证据） 无DRSP危险因素: 多西环素（推荐度弱；3级证据） 有基础疾病或 呼吸氟喹诺酮类; 近3月用抗生素*: β-内酰胺类** 联合大环内酯类; 按 ‘以往抗菌药物使用情况’选择不同类别的药物 **阿莫西林 1g tid; 阿莫西林/克拉维酸 2g bid; 另可选:头孢曲松, 头孢泊肟, 头孢呋辛 IDSA/ATS 2007 CAP治疗 住院病人——ICU病房 β内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮（推荐度强） 假单胞菌感染： β内酰胺类** 联合环丙或左氧 β内酰胺类** 联合氨基糖苷和阿奇霉素 β内酰胺类** 联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮 CA-MRSA感染： 加用万古霉素或利奈唑胺 *头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦 **抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南 首剂给药时间考虑 急诊收治病人，应在急诊给予首剂抗生素 静脉/口服的序贯 血流动力学稳定 病情明确好转 能口服且胃肠道功能正常 静脉转口服最好为同类药物 抗菌素疗程 抗菌素治疗至少5天 体温正常48-72小时 各项指标基本回复正常（下表） 增加疗程对治疗意义不大 老年CAP的诊治 老年CAP流行病学 65岁以上的CAP 目前我国60岁以上老年人口1.34亿，占总人口的10%以上，按照国际标准，我国已经进入老龄社会 老年CAP患者病死率为15%~35% 高龄是住院死亡的独立危险因素 男性多于女性 预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住院时间延长 老年CAP的临床特点 1 基础疾病多 COPD、慢性心衰、糖尿病、脑血管疾病等 起病隐匿 表现为非特异性的健康状态恶化 常以”老年人公式”出现 早期表现为呼吸增快、心动过速 老年CAP的临床特点 2 临床表现常不典型 患者可表现为虚弱、基础疾病恶化，或发生代谢紊 乱，典型表现可能被疏忽 40%~60%的患者可有发热，但多不伴寒战等症状 严重的大脑功能紊乱 老年CAP常见病原菌肺炎链球菌常见，金黄色葡萄球菌增多 老年CAP常见病原菌非典型病原菌增多 非典型病原菌 如肺炎衣原体、肺炎支原体及嗜肺军团菌 的数目在增多 血清学检查发现非典