降压药物的联合使用.ppt

降压药物的联合使用 中国健康教育协会高血压健康教育 上海 中心 上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科 郭冀珍 为什么要联合用药? 什么情况要联合用药？ ＊ BP 160/100或高于“目标血压”20/10mmHg,（“目标血压”：心衰；冠心病；中风；肾病；糖尿病＜130/80，大量蛋白尿＜ 115/75） ＊ 高血压伴有多种危险因素、靶器官（心、脑、肾、血管）损害或临床疾患（中风，心衰，肾衰，糖尿病等）的人群，初始治疗常需要用≥2种降压药联合用药。 联合用药的机理？ 应选择降压作用在机理上有互补性组合使：降压作用协同；不良反应减轻。 例如： （1）ACEI（普利类）/ ARB（沙坦类）加 小剂量HCT（噻嗪类）： 降压效果: 超过 原有ACEI或ARB剂量翻倍的降压幅度。 不良反应：， ＊利尿剂有激活RAAS，有不利于降压的负面作用。合用ACEI/ARB可抵消。 ＊ ACEI和ARB 使血钾水平略↑，从而能防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的血钾↓等不良反应。 （2）二氢吡啶类CCB加ACEI/ARB：CCB有直接扩张动脉作用， ACEI/ARB通过阻断RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，两药有协同降压作用。二氢吡啶类CCB踝部水肿不良反应，可被ACEI/ARB消除 . （3）钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂：我国FEVER研究证实，二氢吡啶类钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂治疗，对老年高血压不但降压协同有效，还可降低高血压患者脑卒中发生风险。 （4）二氢吡啶类钙通道阻滞剂，加β受体阻滞剂：前者具有的扩张血管和轻度增加心率的作用，抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可协同降压，不良反应减轻。 CCB+利尿剂,半剂量时,不良反应↓ 80%, 不良反应: 除ACEI,ARB,与剂量无线性相关外, CCB，利尿剂, ?受体阻滞剂,半剂量时, 不良反应↓ 80%, 六种两种降压药的联合方案 虚线并不是不可以配伍的联合 次要推荐使用的联合治疗方案是： （1）利尿剂加?受体阻滞剂：无糖尿病，代谢综合症者 （2）?-受体阻滞剂加?-受体阻滞剂：嗜铬细胞，交感激活中年高血压（DBP↑）者 （3）噻嗪类利尿剂 加保钾利尿剂：疑原醛者 不常规推荐的降压效果不协同但特定时可用的联合配伍： ACEI （普利类）/ ARB（沙坦类），加β-受体阻滞剂；降压效果较差，不似利尿剂加ACEI或ARB合用，甚至超过原有的剂量翻倍的降压幅度。但用于高血压冠心病，心衰的降压治疗。 ACEI （普利类），加ARB （沙坦类） ；降压效果较差，用于糖尿病，肾性高血压降蛋白尿。 联合用药的一观点: （一）对无明显合并症或并发症的轻度高血压 （160/100mmHg左右）可先试单一用药或复方制剂 （二）吲达帕胺是值得推荐的联合用药的基础 三 抑制交感神经对某些高血压是联合用药的基础 （四）CCB是各种降压药物的基础用药 当单一用药无效，加倍?合 当单一用药未达标时,两药以上联合比加倍剂量降压疗效 高5倍。 单药加倍剂量:BP↓5-6mmHg,冠心病事件↓29% 中风↓40%, 两药联合: BP↓ 5-9mmHg，冠心病事件↓40% 中风↓54%, 三药联合: BP↓ 11mmHg， 冠心病事件↓46% 中风↓63%, 因此,当单一用药未达标时应首先用半剂量2-3种药联合。 PROGRESS（n 6105） ACEI + 吲达帕胺： 预防再次中风， 再中风↓75% ADVANCE（n 11140） ACEI + 吲达帕胺： 对高血压合并糖尿病者 CV死亡 RR ↓18% 冠心病事件 ↓14% 脑血管事件 ↓ 6% HYVET（n 6845）x 1.8年 老老年高血压以吲达帕胺为基础 + ACEI： 致死性脑卒中 ↓34% 、 心衰 ↓64% 中风发生率 ↓30%、 总死亡率↓21% 观点 三 : 抑制交感神经在高血压治疗中是值得重视的联合用药的基础 选择不影响代谢，并有血管扩张作用，不激活或少激活交感神经系统或抑制交感神经系统的降压药，是理想降压药的主要标准,也是目前的研究热点。 2009 欧洲高血压指南 控制心率,理念先行:心率增快是暗藏杀机 高血压患者交感激活状态选择用β受体阻滞剂 （1）阿尔玛尔（α、β-B）+双氢吡啶CCB（波依定） （2）缓释异搏定（非双氢CCB）+ ACEI/ARB，（3）缓释异搏定 非双氢CCB + 特拉唑嗪 α-阻滞剂 （4）三类药合用： （1）+ACEI/ARB； （3） +ACEI/ARB 1 1.双氢吡啶类CCB与利尿剂合用的独特点： ACEI（苯那普利）/HCTZ n 5741 ACEI（苯那普利）/氨氯地平 n 5724 SBP≥