一般自辦班（信用卡書面刷卡專用）-中原大學推廣教育.docVIP

中原大學推廣教育中心報名表（信用卡書面刷卡專用） 報名日期：民國 年 月 日 【灰底欄位由本中心填寫】 入帳記錄 資料輸入 報名資料確認 學員姓名 身分證字號 出生日期 年 月 　日 學員類別 □一般生 □校友 □持校友證 □中原大學在校生 □原住民 □生活扶助戶 □持身障手冊 □特約廠商（代碼： ）□本校同仁（代碼： ）□本校同仁眷屬 通訊地址 □□□ 性別 □男 □女 電話 課程異動以簡訊通知,請配合填寫!! ＊手機： 住宅：（ ） 公司：（ ） 傳真：（ ） E-mail 學歷 □國小 □國中 □高中職 □專科 □大學 □碩士 □博士 □其他_______ 服務單位 學生請寫就讀學校 職稱 學生請寫學生 公司抬頭/統編 選填，政府補助課程恕不提供收據抬頭統編 1.我已瞭解報名班次：是否為學分班、不授予學位證書、學員之學雜費收費、退費基準及使用校內設備等權利義務事項、天災停課/補課辦法。 上課須知詳見「服務中心」說明，網址.tw/ 2.本人同意以上個人資料供中原大學推廣教育中心開課通知、課程資訊通知等相關業務使用。3.課程謝絕旁聽，禁止轉讓，請勿攜伴或孩童參與上課。 ＊學員簽名 若未滿18歲者由監護人簽名 ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 持卡人姓名： 身分證字號： 信用卡卡號：＿ ＿ ＿ ＿－＿ ＿ ＿ ＿－＿ ＿ ＿ ＿－＿ ＿ ＿ ＿ 卡片背面末3碼： 發卡銀行： 信用卡有效期限： 月（西元） 年 卡別：□VISA □Master Card □JCB □U卡 授權日： 授權碼： 課程代碼 課程名稱 上課星期 學費 折扣 金額 備註 ＊總金額：N.T.$_____________________ 小寫金額 新台幣 大寫 拾 萬 仟 佰 拾 元整 ＊付款方式 勾選 ：□刷卡繳交全額 □刷卡分3期0利率 限單一課程滿8,000以上 ※分期銀行詳見附註5 ＊持卡人簽名： 與信用卡背面簽名一致）◆本人同意且已詳閱並願遵守本商品之相關注意事項之各項規定。 附 註 持卡人同意依照信用卡使用規定，一經使用或訂購物品，均應按所示之全部金額，付款予發卡銀行。 報名時以信用卡繳費者，無論退費原因為何，退費時必須以刷退方式處理；選擇現金退費者，本中心將扣除應退費總金額2%之信用卡手續費。刷卡分期繳費者，若當日報名多門課程且用同張信用卡分期繳費，依「聯合信用卡處理中心」規定視為一筆交易，退費時需先將當日多門課程的總金額分期刷退回原卡後，另行補刷回其他不退費課程之金額至本中心 補刷亦可選擇改繳現金 ，範例：學員同一天報名A和B兩門課程，使用刷卡分期繳費，B課程因不開班需進行退費，本中心以分期刷退還給學員A和B兩門課程總繳費金額，再補刷回A課程之金額至本中心。 退費標準：推廣推廣.tw或來電洽詢03-座机电话号码。 可選擇刷卡3期0利率之銀行：遠東商銀、台北富邦、第一銀行、大眾商銀、玉山銀行、元大銀行、合作金庫、永豐銀行、台新銀行、渣打國際商業銀行。 ◎商店代號:14-016-0600-2 13P012-122 ※本表請保留20個月以保障個人權益。 特店名稱：中原大學推廣教育中心 特店地址：桃園市中壢區中北路200號真知教學大樓9樓　電話：03-265-1313 傳真：03-265-1398 E-MAIL：cce@.tw 服務時間：週一至五09:00-21:30；週六週日09:00-16:30 注意事項：如需一般報名表，請至本中心網站下載 .tw/ 或來電索取，謝謝!! （卡號共16碼） ＊資料傳真後五到十分鐘，請您主動來電確認是否傳真成功，謝謝您！