潮州市基本医疗保险定点零售药店申请表2016.doc-档案编号.docVIP

档案编号： - 潮州市基本医疗保险 定点零售药店申请表 申请单位 联 系 人 手 机 固定电话 电子邮箱 潮州市社会保险基金管理局 制 药店名称 地址 营业执照号 药品经营许可证号 GSP证书编号 开户银行及帐号 人员 其他时间小时分经营 药品 数量 类　　 数量 中成药 种 中药饮片 种 药房总面积 平方米 计算机 台 申请 内容 及 声明 本药店愿意承担基本医疗保险定点服务，并已建立与医保管理相适应的内部管理制度，现申请确认基本医疗保险定点零售药店资格。本人声明以上填写内容正确无误，所提交的证照和证明材料真实有效。如有虚假，本药店及本人愿意承担由此产生的一切责任。 药店负责人签字： （公章） 年 　月 　日 说 明 一、本申请表一式二份，用黑色钢笔或签字笔填写。 二、申请时须提交下列材料（有关证照原件校验无误后当场退还，证照复印件及其他书面材料应加盖申请单位公章）： （一）定点零售药店资格申请表（一式二份）。 （二）有效的《营业执照》和《药品经营许可证》副本原件及复印件、《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件。 （三）上一年度的财务报表（开业不满一年的，须提供开业至申请时至少6个月的财务报表）。 （四）从业人员名单以及其中具有执业药师资格或者药师（含中药师）以上技术职称人员的资格证书。 （五）社会保险经办机构规定的其他材料。 5.1406