前列腺癌(李全征)讲义.ppt

2012/9/27 前列腺癌的诊断与治疗 背景资料 前列腺癌是男性生殖系常见的恶性肿瘤, 其发病率有明显的地理和种族差异, 加勒比海地区最高，中国、日本及前苏联国家最低。有研究表明目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第1位危害男性健康的肿瘤。前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75～79岁。 引起前列腺癌的危险因素尚未明确，但是其中一些已经被确认。最重要的因素之一是遗传因素，而高动物脂肪饮食是另一个重要的危险因素，阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可增加维生素D的水平，其可能是前列腺癌的保护因子。 前列腺癌 前列腺癌的诊断 （一）前列腺癌的症状 早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。 （二）前列腺癌的临床诊断 临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检可以获得组织病理学诊断。然而，最初可疑前列腺癌通常由前列腺直肠指检或血清前列腺特异性抗原(PSA)检查后再确定是否进行前列腺活检。 直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法 。 1.直肠指检(DRE)： 大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值 。考虑到DRE可能影响PSA值，应在PSA抽血后进行DRE。 2．前列腺特异性抗原： 前列腺特异性抗原（PSA）作为单一检测指标，与DRE、TRUS比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。 血清总PSA(tPSA)4.0ng/ml为异常，中国人前列腺癌发病率低，PSA 4~10ng/ml构成了进行前列腺癌判定的灰区。 当血清tPSA介于4~10ng/ml时，游离PSA (fPSA)水平与前列腺癌的发生率呈负相关。国内推荐fPSA/tPSA0.16为正常值。 PSA密度简称PSAD (即血清总PSA值与前列腺体积的比值)，其正常值0.15，PSAD可有助于区分良性前列腺增生症(BPH)和前列腺癌。 3. 直肠超声检查 (TRUS ) 在TRUS引导下在前列腺以及周围组织结构寻找可疑病灶，并能初步判断肿瘤的体积大小 。但TRUS在前列腺癌诊断特异性方面较低。 4．前列腺穿刺活检 前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。 因前列腺穿刺出血影响影像学临床分期。因此，前列腺穿刺活检应在MRI之后，在B超等引导下进行。 研究结果表明：10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，且不明显增加并发症。 前列腺穿刺指征：① 直肠指检发现结节，任何PSA值。②PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值。③PSA 4～10ng/ml，f/t PSA异常或PSAD值异常。④PSA 4~10ng/ml，f/t PSA和PSAD值正常，B超发现前列腺低回声结节或(和)MRI发现异常信号。 5．前列腺癌的其他影像学检查 (1)计算机断层(CT)检查：CT对于早期前列腺癌的诊断敏感性低于磁共振。前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期。 (2)磁共振(MRI／MRS)扫描：MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。 影像学检查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性，最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。 (3)前列腺癌的核素检查(ECT)：前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规x线片提前3～ 6个月发现骨转移灶，敏感性较高但特异性较差。 6．病理分级：在前列腺癌的病理分级方面，目前最常使用Gleason评分系统。 分级标准： Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。 Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。 G1eason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是浸润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。 Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或