外科营养和代谢1.docVIP

外科营养和代谢 Julie A. Margenthaler, MD, Virginia M. Herrmann, MS Michael S. Hickey, MD 陈熹 翻译 疾病对机体结构和免疫系统的影响已被充分的认识。外科患者发生蛋白热量营养不良多与肌肉组织减少，呼吸机制变化，免疫功能减退和肠萎缩相关。外科患者常发生营养不良，那些体重急性丧失超过通常体重10％的病人，易发生伤口延迟愈合和各种术后并发症；大于20％的体重戏剧性减轻20%的患者患病率和病死率会升高。 营养评估 营养评估是一个判断患者是否存在营养不良或是否有发生营养不良的可能性的过程。最近接受手术治疗的患者由于进食和吸收功能的改变有可能发生营养不良。住院患者30-55％的营养不良发生率的研究已可以充分说明了这一问题。 一个经过以下的筛选得出的合适的营养评估对判定一个患者的营养状态和制订相应的营养支持的计划十分重要。（表11-1） 病史和查体 营养评估基于在从病史和查体所获得的信息。一个完整病史对于确定哪些患者有可能发生营养不良十分重要。慢性疾病如嗜酒症多发生一般蛋白质－热量营养不良同时也有维生素和矿物质缺乏。以前接受手术如：胃切除术或回肠切除的患者易发生吸收不良和个别维生素及矿物质的缺乏。在大多数病例中，通过原来的疾病或近来体重减轻的病史可以判定发生营养不良的可能性。肝脏和肾脏疾病患者常常伴有蛋白质、维生素和微量元素缺乏。肾衰接受血液透析的患者常在透析液中丢失氨基酸、维生素、微量元素和肉碱。炎性肠疾病特别是那些回肠受累的患者，经常出现蛋白质缺乏（由于摄入减少，慢性出血，和皮质类固醇药物治疗的作用所致），脂肪，维生素，钙，镁和微量元素的缺乏，大约30％的癌症患者由于原发病或抗代谢化疗导致蛋白质，热量和微量元素的缺乏。感染HIV的患者经常出现营养不良和有蛋白质、微量元素（硒和锌）、矿物质和维生素缺乏。 一份完整的病史对于提醒护理者潜在的缺乏以及药物和营养物质相互作用十分重要。社会经济和饮食史的信息可以协助揭示一些其它的危险因素。 一个仔细的查体应该从对患者外表的总体评估开始。发生严重营养不良的患者常表现憔悴，但是还有非特异的营养不良体征相如：暂时的肌肉萎缩，皮肤苍白，水肿和机体脂肪的广泛丢失。蛋白状况可以通过肢端肌肉的大小及力量和可见的暂时的肌肉萎缩来评估。维生素缺乏可以通过皮肤质地，或出现毛囊堵塞或皮疹，角膜充血，嘴角皲裂（唇干裂），口腔粘膜充血（舌炎），心脏扩大和位置觉（背侧和外侧束损失），以及毛发结构和数量异常。微量元素的缺乏可能产生类似维生素缺乏加上精神状态异常的表现。 人体测量 人体测量学是一门评估人体体积、重量和比例的科学。人体测量学测定机体细胞总数和机体构成，目的在于提供肌肉组织和脂肪含量的准确信息。机体构成被用作判定机体全部的水分、氮和钾。人体测量学包括对机体重量，高度，质量的评估，这些指标对临床医生判定患者内脏蛋白和躯体蛋白质含量、脂肪储存有特殊价值。 表11-1 营养评估 病史 现患疾病＝（实际体重×100）/理想体重 通常体重百分比＝（实际体重×100）/通常体重 易患营养不良的既往疾病 查体 皮肤：质，结构，光滑，滤泡，角化过度 毛发：质，结构，近期减少 眼：角膜炎，结膜炎，夜盲症 口腔：唇干裂，舌炎，粘膜萎缩，出牙 心脏：房室扩大，杂音 腹部：肝肿大，腹部包块，造口术，瘘管 直肠：粪便颜色，肠瘘 神经：周围神经炎，背外侧束功能缺损 四肢：肌肉，大小和长度，足部浮肿 实验室检查 CBC：血红蛋白，血细胞比容，红细胞记数，白细胞记数和分类，总淋巴细胞记数1，血小板记数 电解质：钠，钾，氯，钙，磷 肝功检查：AST,ALT,碱性磷酸酶，胆红素，白蛋白2，前白蛋白3，视黄醇－合蛋白4，凝血酶原 其它：BUN，肌酐，甘油三脂，胆固醇，自由脂肪酸，酮体，尿酸，钙，铜，锌，镁，转铁蛋白 1 总淋巴细胞计数（正常＝1500～4000个/μL） 轻度营养不良：1200～2000个/μL 中度营养不良：800～1200个/μL 重度营养不良：800个/μL 2 白蛋白； （正常≥3.5g/dL） 轻度营养不良：2.8～3.2 g/dL 中度营养不良：2.1～2.7 g/dL 重度营养不良：2.1 g/dL 3 前白蛋白（正常＝17～42mg/dl） 17mg/dl提示营养不良 4 视黄醇－合蛋白（正常＝4.1～6.1mg/dl））））））〕） 非蛋白RQ:〔VCO2VCO2-4.8（尿氮）〕/〔VO2-5.9(尿氮)〕 3.蛋白质 氮平衡＝氮摄入-氮排出（参考方程式） 3-甲基组氨酸的尿中排出量 蛋白质转化的同位素测定（15N甘氨酸、