山东省白内障患者复明项目筛查和审批表.docVIP

山东省白内障患者复明项目筛查和审批表 患者姓名 性别 年龄 身份证号 家庭住址 电话 术前视力 左眼： 右眼： 丧失视力时间 术前诊断结论 1、老年性白内障（ ） 2、外伤性白内障（ ） 3、先天性白内障（ ） 4、并发性白内障（ ） 治疗意见 需手术（ ） 不宜手术（ ） 筛查医生签字 经济来源 家庭年人均收入 元 个人申请 签名： 年 月 日 村（居） 委会对患者贫困程度证明 盖章 年 月 日 乡残联意见 盖章 年 月 日 县级残联意见 盖章 年 月 日 县级残联审批意见 盖章 年 月 日 本表为白内障患者筛查的基础资料，一人一份，由县级残联保管。 附件2 山东省白内障患者复明项目筛查和审批表 （正页） 第一阶段筛查 （由村（街道/居委会/小区）筛查人员填写） 编号： 患者家庭情况 父亲（14岁以下填写） 姓名 年龄 民族 母亲（14岁以下填写） 姓名 年龄 民族 户口 ? 本地 ? 外地 家庭人口数 家庭年均人收入 经济来源 家庭贫困 ? 是 ? 否 低保证号 贫困证明 现详细地址 县 镇 村 （街道/居委会/小区） 庄 （门牌号） 联系电话 邮编 患者基本情况 姓名 性别 出生日期 身份证号 （14岁以下填写监护人的） 视力检查 左眼 右眼 丧失视力时间 年 月 筛查医生签名 年 月 日 个人申请签名 年 月 日 乡镇（街道）残联意见 盖 章 年 月 日 县（市、区）残联审批意见 盖 章 年 月 日 第二阶段筛查（以下信息由指定医院筛查人员填写） 患者眼部病史 ? 右 ? 左 ? 双眼 视力 （? 突然 ? 逐渐） 下降 年 月 日 先天性眼病史 ? 是 ? 否 眼外伤史 ? 是 ? 否 青光眼病史 ? 是 ? 否 眼底病史 ? 是 ? 否 泪道疾病史 ? 是 ? 否 眼部手术史 ? 是 ? 否 如有 ? 右 ?眼睑?胬肉?角膜?白内障?青光眼?视网膜?泪道?其他 手术史 ? 左 ?眼睑?胬肉?角膜?白内障?青光眼?视网膜?泪道?其他 患者全身疾病史 ? 糖尿病 ? 高血压 ? 冠心病 ? 其他 （严重心、肺、肾、脑、肝等疾病） 患者眼部检查 右 左 矫正视力/小孔视力 严重角膜混浊（看不清瞳孔） ? 有 ? 无 ? 有 ? 无 倒睫（较多眼睫毛倒向眼球） ? 有 ? 无 ? 有 ? 无 严重翼状胬肉（超过瞳孔区） ? 有 ? 无 ? 有 ? 无 眼球震颤（眼球不能固视） ? 有 ? 无 ? 有 ? 无 眼底病（必要时散瞳检查） ? 有 ? 无 ? 不确定 ? 有 ? 无 ? 不确定 患者诊断及处理 1、诊断：白内障 ? 是 ? 否 ? 不确定 ? 是 ? 否 ? 不确定 2、治疗意见 ?需手术 ?不宜手术 ?需手术 ?不宜手术 3、下一步检查 ? 是 ? 否 ? 是 ? 否 矫正/小孔视力 0.3，排除非白内障致视力低下及严重全身疾病患者，行白内障复明手术，患者到指定医院进行进一步检查治疗。 诊断不确定的患者到指定医院进行进一步检查确诊。 筛查医生签名 年 月 日 其他信息 参保类型 ? 无 ? 城镇职工医疗保险 ? 新型农村合作医疗 ? 城镇居民医保 ? 公费医疗 参保类型编号： 住院费用 报销比例 自付费用 省复明项目名称 ? 省复明项目 ? 残联“十一五”复明任务 其他（填写项目简称） 市、县复明项目名称 手术医师签名 年 月 日 说明：此表一人一份，由县（市、区）残联作为筛查基本资料存档备查。 （背页）