独辟蹊径的目标规化管理思路.docVIP

独辟蹊径的目标规范化管理思路，一手促“医”，加强对定点医疗机构的监管和考核，一手助“保”，完善医保经办工作的流程和规范。从2003年实施至今，山东省医疗保险工作的目标规范化管理已走过七年的历程—— 山东：目标规范化促“医”“保” 2010年5月26日上午，记者来到山东大学附属医院之一的山东省千佛山医院，发现这里的医生都佩戴着贴有社保SI标识的工作胸徽，人手一本蓝皮“口袋书”。 “胸徽标识意味着，这个医生就是我们医院的医保定岗医师，”千佛山医院医保办主任王华告诉记者，“‘口袋书’则是我们专门为医生们印制的《城镇医疗保险工作手册》，以便医生随时翻看查阅相关的医保政策和制度规定。” 定岗医师管理、医疗机构信用等级制以及病种和住院信息费用公示制度等等，都是山东省对定点医疗机构目标规范化管理的重要举措。 对医院“因时、因地”制宜 山东省的目标规范化管理始于2003年，依循两条主线：一条对医疗保险经办机构，另一条就是针对全省2842家定点医疗机构的规范要求。 医疗机构目标规范化管理的设计初衷，是希望通过量化标准的考核，加强对定点医疗机构医保工作的管理，使其逐步规范化和标准化，同时让参保人能够在定点医院享受到更优质、高效和便捷的医疗服务。 “我们的思路来源于美国管理学家彼得·德鲁克在1954年倡导的目标管理学说，其优点在于从实际出发，用发展的观点，科学地制定目标，并实行严格的目标管理，层层落实，责任到人，形成连续的工作链条，高效实现目标。”山东省社会事业保险局医疗保险处处长仇振华说。 2003年启动之时，全省统一下发了《山东省定点医疗机构目标规范化管理考核标准》，详细明确了医院的基础管理、医疗服务、医疗质量、费用控制和信息系统等五个方面的考核内容和评分标准，要求各地根据自身的情况进行调整。 刚开始时，有的市对于标准的改动很小，直接转发。仇振华认为，“这种管理办法如果确定的目标不能与时俱进，就容易形成僵化的指标体系，导致形式主义。各地如若不能结合当地实际，越是想搞‘大统一’，越没有意义。所以，因地、因时制宜十分重要。”为了使标准更合乎实际，避免其流于形式，山东每年都会对考核指标作出动态调整，尤其是2006和2008年，全省对考核标准进行了两次大调整，并要求各市从实际出发，做好结合文章。 “2006年我们侧重对分解住院问题的指标进行调整。2008年的调整则着重关注于门诊规定病种的超范围、超量用药等问题。”济南市职工医疗保险管理办公室（简称“济南市医保办”）主任于晓辰说，“调整后，考核标准总体操作性更强，一些具体指标也更为严格。” 依据统一实用的标准，山东省社保局和各地市依据目标规范化的考核标准，每年分别对全省的定点医疗机构进行大规模的考核检查。 以济南市为例，每年6月和12月前后，会对市内的87家定点医疗机构各进行一次例行检查，通常采取常规检查和突击检查相结合的方式。 “我们临时告知被检查的医院，检查组入院后，一部分检查会在并不通知院方的情况下随即进行。”济南市医保办审核结算三处处长付锦琪告诉记者，“ 通常8人同行的检查组，4人主要查住院，通过随机抽取40份左右病历，细查病案医嘱、检查项目、费用清单等；另4人负责查门诊规定病种。” 常规检查的重点是，医院是否存在疑似分解住院、出入院标准是否严格遵守、病历诊断与实际病情是否相符、是否出现超范围用药现象等问题。付锦琪说，“有时还会在晚上突击到院检查‘挂床’的问题，如发现违规现象，第二天直接发相关通知函至医院。” 此外，“非属地化考核”也是检查手段的一个创新。这种由省社保局统筹组织到各地去进行考核，实质是打破了区域化管理的观念。不仅仅依靠当地的经办机构和当地医院进行协议管理，而是通过剥离区域间的利益链条，形成一个跨区域的经办合力，进行整体运作，对医院进行监督和落实。 依据每年度的目标规范化考核的结果，同时作为协议管理和目标考核的延伸，山东省还在2004年建立了定点医疗机构信用等级制度。对于当年评为A级的医疗机构，省里进行抽查，对于连续三年被评为A的医疗机构，颁发AAA诚信牌证，享有免检一年。2009年，全省共评定100家AAA诚信定点医院。 而对于考核评定为D级的医院，经办机构将与其终止协议。据了解，2009年，济南市医保办与违规较严重的华夏医院、济南天志医院、济南肛肠医院等五家医院，终止签订医疗保险定点医疗机构服务协议。 除了通过信用等级制度引导定点医疗机构恪守诚信外，山东从2005年开始，对全省44家医院进行费用支出监测，对费用的合理性以及数据走向进行分析，同时将住院费用、人次、平均住院日、药品费用支出及个人负担情况进行季度公示。 基于这些数据的分析，山东在对医院分级管理的基础上，发现在医疗服务的提供中，医生其实是关键所在，因此进一步细化对定岗医师的管理。 定岗医师：紧箍，还是光环 “定岗医师制