药品经营企业筹申请表.docVIP

药品经营企业筹建申请表 企业名称 注册地址 仓库地址 联系电话 经营场所 及仓库 经营场所面积 ㎡ 冷库或冰柜面积 ㎡ 常温库面积 ㎡ 阴凉库面积 ㎡ 中药材库面积 ㎡ 饮片库面积 ㎡ 经营方式 零售□ 零售连锁 □ 所在地域 □城市 □乡镇 □村 经营范围 处方药□ 非处方药□ 乙类非处方药□ 麻醉药品□ 二类精神药品□ 医疗用毒性药品□ 中药材□ 中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ 生化药品□ 抗生素□ 生物制品□ 法定代表人 职称 学历 从事药品行业 年 企业负责人 职称 学历 从事药品行业 年 质量负责人 职称 学历 从事药品行业 年 质量管理员 职称 学历 从事药品行业 年 驻店药师 职称 学历 从事药品行业 年 本企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无下列情形： （1）从事生产销售假劣药品的个人或企业:有 □ 无 □ （2）生产假劣的原辅材料、包装材料和生产设备的个人或企业:有 □ 无 □ （3）曾经提供过虚假证明材料、文件资料、或其他欺骗手段骗取《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的个人或企业:有 □ 无 □ （4）曾经伪造、变造、买卖、出租、出借许可证或药品批准证明文件的个人或企业:有□无 □ 药学技术人员 姓 名 专业